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三叉神经痛是以眼、面颊部出现放射性、烧灼 样抽掣疼痛为主症的疾病，中医学称其为 “面痛” “面风痛” “齿槽风” “面游风”等。三叉神经痛 是面部疼痛的常见病因，好发于 50 ～ 60 岁，女性 多于男性，多发性硬化病患者该病发生几率大幅增 加 ［1 ］ 。西医治疗本病多以药物控制疼痛，疗效良 好，但对药物的依赖性较大，不能获得良好的远期 疗效 ［2 ］ 。中医学认为，三叉神经在面部的分布与 手足阳明、手足少阳和手太阳经脉有关，我们临床 应用 “近经远腑”取穴法，重视脏腑辨证针刺治 疗三叉神经痛，在控制疼痛、减少发作次数方面具 有一定疗效，现介绍如下。 1 针刺治疗三叉神经痛现状 针刺治疗三叉神经痛有 3 种方法，第一种为局 部取穴，即在疼痛区域取阿是穴进行治疗; 第二种 治疗方法是远端取穴，即不直接刺激三叉神经痛的 疼痛区域及神经孔和神经出口，以经络辨证为主进 行远端取穴; 第三种为局部与远端相结合的方法， 这也是目前临床常选用的方法。1978 年徐笨人 等 ［3 ］ 针刺治疗三叉神经痛 70 例中取穴为下关、眶 上孔、眶下孔、颏孔，隔日针刺 1 次，10 次为 1 个疗程。有效病例 66 例中有 8 例于治疗后 2 个月 至 1 年复发，但症状较前减轻。这种治疗方法多用 于三叉神经痛急性发作期的止痛治疗，在急性期时 治疗有效，但是急性期过后疼痛会复发，治疗周期 甚至更长。近年来有研究报道，针刺治疗三叉神经 痛局部取穴大同小异，多选足阳明经上的四白、巨 髎、头维、下关、颊车、大迎等 ［4 ］ ; 足少阳经的 阳白、上关、头临泣; 足太阳经的攒竹; 手太阳经 的颧髎; 手阳明经的迎香及奇穴中的太阳及鱼腰 等 ［5 －6 ］ 。另外，有学者根据三叉神经痛疼痛部位的 不同而选穴，如朱艳 ［7 ］ 选取患侧攒竹、四白、下 关、地仓、合谷、风池; 眼支痛配鱼腰、头维、丝 竹空、阳白、外关; 上颌支痛配颧髎、迎香; 下颌 支痛配承浆、颊车、翳风、内庭。局部取穴的方法 现在已经被广大学者认可，在临床中已被广泛应 用，但其临床疗效还具有一定的局限性。 有学者认为，针刺治疗三叉神经痛应避开局 部，通过针刺抑制神经元兴奋，减少神经元兴奋刺 激，以产生 “类卡马西平” 的作用， 抑制神经放电 ［ 8 ］ 。 远部取穴可取手少阳中渚、足厥阴太冲等，这种取 穴方法更符合针灸经络辨证理论，如夏寿人的经穴 反应理论 ［9 ］ 。经脉 “内属于腑脏，外络于肢节” ， 是人体气血运行的通道，是外邪由表入里的传变途 径，也是内脏之间、内脏与体表组织间病变相互影 响的途径，具有联系脏腑、运行气血、抗御病邪的 作用，因此，远端取穴思路更偏于调理脏腑、疏通 经络，对于三叉神经痛的远期效果更为理想。 目前研究局部与远端取穴相结合的针刺方法， 多以经络辨证进行远端取穴，同时结合局部三叉神 经分布取痛点进行治疗。有学者以近端和远端穴位 的配合进行治疗，如针刺治疗原发性三叉神经痛患者 32 例，取患侧承泣穴、对侧足三里穴，用捻转 手法，平补平泻，每周 5 次，临床总有效率达 93. 5% ［10 ］ 。另外，也有以近端和远端的表里经络 互相配合，如石学敏针刺治疗三叉神经痛时先针刺 双侧内关穴以调神，令气易行，以意通经，使气机 条达，血脉调和，气行痛止; 再常规针刺面部穴位 疏通面部经络，外关、合谷、内庭可作为远端循经 选穴以通经活络为主 ［11 ］ 。在针刺方法的选用方面 不同学者根据不同病机也进行了探索，如赵万 标 ［12 ］ 采用针刺治疗三叉神经痛，对照组以局部近 取和循经远取手足阳明经穴为主，治疗组在此基础 上加用具有镇静安神作用的水沟、神门、劳宫穴， 治疗 2 个疗程后，治疗组疗效优于对照组。目前局 部与远端取穴相结合的针刺方法被广大学者所关 注，其临床疗效往往优于单纯的局部或远端取穴， 故在临床中应用也最为广泛。因此，我们认为治疗 三叉神经痛一定要结合经络脏腑进行辨证，经络辨 证应该以局部循行经络为主，遵 “经络所过、主 治所及”的原则，对于有明确脏腑失和的患者远 端取穴也尤为重要，只有调理脏腑使其通顺，才能 更好地疏通经络之气，在治疗取穴上遵守 “近取 经、远取腑”的取穴思路。 2 近经远腑取穴法 2. 1 近取经 “近取经”理论一方面指近端取穴要以经络辨 证为主，即头面部取穴以经络辨证为主; 另一方面 是指在三叉神经痛急性发作时选穴应以经络辨证为 主，另外要选取在经之穴，不能盲目跟随解剖理论 去取三叉神经分支的出孔和三叉神经在面部走行的 痛点位置。 2. 1. 1 经络辨证取穴 我们沿用夏寿人的头面部 经络辨证理论 ［9 ］ 并加以改进，认为三叉神经痛的 经络辨证应重在督脉和足少阳胆经 。《素问·骨空 论》曰 : “督脉者，……与太阳起于目内眦，上额 交巅上，入络脑，……其少腹直上者，贯齐中央， 上贯心，入喉上颐环唇，上系两目之下中央” ，督 脉总督人体一身之阳气，头为阳位，因此，督脉与 头面痛有着密切的关系 。 《灵枢·经脉》记载: “胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳 后，循颈，行手少阳之前” ，可见胆经在面部及耳 后循行较多，夏寿人也将胆经作为三叉神经痛的主 要辨证经络之一。基于 “近取经”理论，我们在 治疗三叉神经痛时以百会、神庭、印堂、本神为基 本穴，急性期止痛常加用痛侧听宫、翳风、风池 穴。操作方法: 百会、神庭、印堂均取帽状腱膜下 透刺方法，百会、神庭用 1. 5 寸毫针，平刺进针约 1 寸; 印堂平刺进针 0. 5 ～ 1 寸; 听宫张口取穴， 1. 5 寸毫针直刺约 1 寸; 翳风取直刺，1. 5 寸毫针 进针约 1 寸; 风池穴取透对侧风池方法，取直刺， 1. 5 寸毫针进针约 1 寸。 百会穴属督脉，有开窍醒脑、回阳固脱的作 用 。 《针灸甲乙经》认为，百会穴可治疗 “顶上 痛，风头重，目如脱，不可左右顾” ，该穴有明确 开窍升阳作用，对于遇寒加重、遇风加重的三叉神 经痛效果最好。神庭穴属督脉，有清头散风、镇静 安神的作用 。 《针灸甲乙经》记载神庭穴可治疗 “风眩善呕，烦满” ; “寒热头痛，喘喝，目不能 视 ” ; “头脑中寒，鼻衄，目泣出” ，该穴在开窍的 基础上有更好的安神作用，因此，对于治疗三叉神 经痛伴情绪障碍的患者效果最好。印堂穴为经外奇 穴，有疏风清热、宁心安神的作用 ， 《素问·刺 疟》云: 印堂穴治疗 “先头痛及重者，先刺头上 两额两眉间出血” ，该穴处于面部两眉之间，有联 系头面部两侧经脉气血的作用，所以是治疗头面痛 的常用穴位，且该穴安神镇静作用较强，加用电针 效果更好，对于三叉神经痛急性发作期有很好的治 疗效果。听宫穴属于手太阳小肠经，有聪耳开窍、 止痛安神作用 ， 《针灸甲乙经》云 : “癫疾，狂， 听宫主之。手足少阳、手太阳之会” ，我们认为， 听宫穴是治疗三叉神经痛的主要用穴，国医大师贺 普仁就应用听宫穴治疗肩背痛，认为听宫穴为手少 阳、足少阳和手太阳三经交会穴 ［13 ］ ，因此，在疏 通头面部阳气、通络活血方面起着重要的作用。翳 风穴是手少阳三焦经的常用腧穴之一，有益气补阳 的作用 ，《针灸大成》云其能 “主耳鸣耳聋，口眼 涡斜，脱颔颊肿，口噤不开，不能言” 。翳风穴有 很好的祛风、祛寒作用，因此，在治疗有明确恶 风、恶寒患者时常常选用，但注意针刺勿深，以防 损伤血管引起出血。 2. 1. 2 近取经穴以放血 我们在治疗三叉神经痛 发作期时常用放血疗法，但在缓解期并不推荐使 用。基于 “近取经”理论在放血时也反对在面部 取阿是穴等疼痛位置进行放血，认为既是应用通泄 之法就应在瘀滞之处，一定要在经气阻滞之处进行 放血才会有良效，如果盲目取面部疼痛及肌肉丰厚 之处放血，不仅不能通经祛瘀，还可能因为疼痛刺 激导致患者疼痛加重或复发，故常取阳白穴、太阳 穴、颊车穴进行放血。阳白穴是足少阳胆经的常用 腧穴之一，有清肝明目、通络止痛作用，阳白穴热则泻针出气，说明阳白穴放血有很好的祛瘀泻浊作 用; 太阳穴是经外奇穴，有回阳止痛作用; 颊车穴 是足阳明胃经穴位，是面部气血运行的通路，因 此，该穴放血治疗面部疼痛有很好的作用。面部放 血不同于身体其他位置，一定要注意不能损伤患者 面部皮肤。在选取放血工具方面，一般放血疗法选 用三棱针，但面部应用三棱针放血常会留下点状疤 痕，故我们常用扁平头的采血针，在放血时尽量顺 着患者面部的皮肤纹理进行点刺，以减少在患者面 部留有疤痕。中医著作 2. 2 远取腑 “远取腑”理论是在治疗三叉神经痛调脏腑的 取穴思路，一方面是指在治疗三叉神经痛时头面部 以外的取穴，更重视脏腑辨证思路进行取穴治疗， 三叉神经痛发作期及缓解期都应重视脏腑辨证在治 疗中所起的作用; 另一方面对患病时间较长，进入 疾病缓解期后的患者无论头面部还是远端取穴都应 该以脏腑辨证为主进行治疗。 2. 2. 1 急性期 “远取腑”多清热祛湿、理气通腑 治疗三叉神经痛急性发作期患者时，除了在头面 部局部辨经取穴外多根据患者证候表现辨证加用调 脏腑穴位。急性期多以实证为主，患者常可伴见口 苦口干、口中异味、大便干结、情绪焦躁、眠差、 舌苔厚腻、脉滑数等表现。辨证多以脾胃积热、肝 胆火炽为主，故针刺常加用中渚、太冲、上巨虚、 内庭穴。中渚穴是手少阳三焦经的常用腧穴之一， 有清热疏风、舒筋活络效果，可清三焦脾胃之热 邪，尤其在治疗三叉神经痛伴口苦口干时常加用。 太冲穴是足厥阴肝经穴位，为肝经俞穴，有清热燥 湿、疏肝调经作用，三叉神经痛伴有口苦、脉弦、 舌苔厚腻的患者常加此穴，取其清热疏肝的作用。 上巨虚属足阳明胃经，为大肠之下合穴，是清胃热 与大肠热的重要穴位，对于三叉神经痛伴有口中异 味、腑气不通的患者常取其清热通腑。内庭穴是足 阳明胃经的荥穴，用于三叉神经痛且伴脾胃积热的 患者，既可以清胃中积热，又可化脾胃积滞。 2. 2. 2 缓解期 “远取腑”重在温阳健脾、活血安 神 三叉神经痛缓解期多以卫阳不足为标，脾虚不 运为本，患者多见恶寒恶风、神疲乏力、眠差、遇 寒遇风后有面部不适感、舌淡、苔薄白、脉细滑， 因此在缓解期应以温卫阳、健脾气治疗为主，针刺 常取天枢、水道、归来、气海、三阴交穴，伴睡眠 差加内关、神门，伴恶风加风池，对于乏力虚损明 显者也可应用王乐亭 “老十针” ［7 ］ 进行治疗。天枢 穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，有健脾 理气作用。水道穴是足阳明胃经穴，有理气利湿作 用，归来穴也是足阳明胃经穴，有理气升提作用， 两穴共用有理气调胃、升提利湿之效。气海穴有补 气升提作用，三阴交穴有健脾理气、通络活血作 用。内关、神门穴共用起到安神定志作用，风池穴 可以清头明目、通脑活络。诸穴共用可健脾安神、 通络活血。 3 典型病例 患者，男，58 岁，2013 年 3 月 20 日初诊。主 诉: 右面部疼痛 1 年。现病史: 患者 1 年前因拔牙 引起牙龈炎，后出现右侧面部阵发性疼痛，以下颌 及右颧部为主，常因咬东西及洗脸诱发，且逐渐加 重，于外院诊断为三叉神经痛，服用卡马西平后疼 痛好转，2 个月前停用药物，但随即疼痛复发。刻 下症见: 右侧面部疼痛，呈阵发性，纳差，口干， 口中异味，大便干，睡眠欠佳，舌暗红、苔薄黄， 脉细数。既往 2 型糖尿病病史 10 余年，现服用拜 糖平 ( 阿卡波糖片) 每次 50mg，每日 3 次，血糖 控制尚可。查体: 神清，语利，右侧上唇及下颌压 痛 ( + ) ，双侧面部感觉未见异常，其余神经系统 查体阴性。西医诊断: 继发性三叉神经痛。中医诊 断: 面痛。证属邪热上犯，瘀血阻络。治法: 清热 活血，通络止痛。针刺取穴: 百会、神庭、印堂， 双侧翳风、听宫、中渚、天枢、太冲、足临泣、丰 隆。百会、神庭、印堂应用 1 寸毫针，平刺 0. 5 ～ 1 寸，余穴均取应用 1. 5 寸毫针直刺 1 ～ 1. 5 寸， 留针 30min，每日 1 次。连续治疗 1 周后患者诉疼 痛较前缓解，发作次数减少，大便好转，口干及口 中异味好转。考虑患者疼痛缓解，去翳风、听宫， 加用双侧上巨虚、水道、归来穴，加强健脾温阳之 力。继续治疗 2 周后患者诉疼痛缓解，未再诱发疼 痛，此后间断治疗 2 个月，基本控制疼痛。随访 3 个月，仅有二三次诱发疼痛，但疼痛程度均较轻。 按: 该患者属中老年男性，诊断为继发性三叉 神经痛，病史较长，根据近取经远取腑选穴方法， 急性期在针刺百会、神庭、印堂的基础上加用翳 风、听宫。翳风穴为手少阳三焦经穴，可聪耳通 窍、疏风泄热，对于三叉神经痛有很好的清热止痛 作用; 听宫穴属于手太阳小肠经，可聪耳开窍、止 痛安神，也是我们常用的治疗三叉神经痛的穴位之 一。疼痛缓解后改为以调腑为主，加用上巨虚、水 道、归来穴，水道、归来穴均是足阳明胃经穴，可 清热利湿、理气升提。治疗期间一直应用中渚、天型君王，对于医药的关注并不限于传教士带来的西 洋医学，对于传统医药学的理解、熟悉程度已经达 到较高的水平。康熙帝讲求对证施治、药病相宜， 且身体力行，饮食有节，温凉适度; 同时医药化为 怀柔绥抚的重要政治手段，以保障他所信任的家眷 以及股肱大臣、文武官员的健康，其家长作风、医 药和权力必然交织在一起 ［17 ］ 。而御用医药实用性、 权威性的特点，也造就了保守性、封闭性的弊 端 ［18 ］ ，难以推动有广度和深度的医药现代化 ［19 ］ 。 康熙帝曾经构想 ，“当兹海宇昇平，正宜怀保 吾民跻春台而登寿域。尔等可取医林载籍，酌古准 今，博采群言，折衷定论，勒成一书，以垂永 久” ［6 ］ 。在后代 《古今图书集成·医部全录》 《医 宗金鉴》终得以刊行。就如康熙帝谈到穴位 “人 中”时所言 : “今满洲呼 ‘呢呀尔马’ ，蒙古呼 ‘库门’ ，高丽呼 ‘萨拉密’ ，皆直曰人而已，…… 及阅 《素问·骨穴篇注》有 ‘鼻’ ‘人’二字， 是古人亦祇呼为人矣” ［ 7 ］ 127 。千般万态，返璞归一， 回到中华传统文化之中，西学中源、满汉争议、汇 通中西医药等问题，至少在康熙王朝得以暂时缓解。 来源：中医杂志 作者：王少松 王麟鹏 赵因 |
