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高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。据1991年我国第三次高血压普查结果显示，我国高血压患病率为11.26%。 中医认为本病归属“眩晕”、“头痛”、“中风”等证的范畴。本病病机主要责之于本虚标实，病位在肝、心、肾。 二、诊断： 西医：原发性高血压 中医：眩晕、头痛 三、诊断依据： 1、临床表现 症状：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。 体征：可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。 2、辅助检查 常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声、24小时尿微量蛋白测定。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。 动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔15～30min自动测压，连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗；分析心肌缺血或心律失常诱因。目前多采用以下标准：24小时平均血压值<130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低>10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。 必要时需测定血尿儿茶酚胺（CA）、血浆肾素活性（PRA），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（ALD）浓度；作核素肾灌注显像和开博通实验；肾上腺等部位B超或CT检查；肾动脉造影术，为诊断继发性高血压提供线索。 3、诊断标准 高血压的诊断以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。详细分级见下表。 高血压的分级 成人血压水平分级标准（≥18岁） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130～139 85～89 1级高血压（“轻度”） 140～159 90～99 亚组：临界高血压 140～149 90～94 2级高血压（“中度”） 160～179 100～109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140～149 <90 注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。 高血压病人的危险分层 高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，更重要取决于是否合并存在靶器官损害和其他心血管疾病等临床情况，以及其他危险因素。心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性大于55岁，女性大于65岁）、心血管病家族史等。 靶器官损害以及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠心病冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑出血、脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。1999年WHO/ISH提出根据高血压患者有无危险因素、靶器官损害、临床心血管病等情况，将高血压病人分为低危、中危、高危或极高危四组。 四、中医诊断 中医证候诊断 肝肾两虚证：眩晕久发不已，视力减退，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神倦乏力，腰膝酸软，舌红，苔薄，脉弦细。 肝阳上亢证：眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。 肝火亢盛证:眩晕头痛，面红目赤，急躁易怒，口苦口干，便秘溲赤，舌红苔黄，脉眩数。 阴虚阳亢证:眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌质红，苔薄白或少苔，脉眩细而数。 阴阳两虚证:眩晕头痛，耳鸣如蝉，心悸气短，腰膝酸软，夜尿频多，失眠多梦，筋惕肉瞤，畏寒肢冷，舌淡或红，苔白，脉沉细或细弦。 痰湿壅盛证:眩晕头痛，头重如裹，胸闷腹胀，心悸失眠，口淡食少，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。 除上述证型外，尚可兼见血瘀、气滞、肝风内动等证型或上述各证掺杂相见. 五、中医治疗 辨证论治 本病病机为本虚标实，故治疗以补虚泻实为原则。实证者依据风、火、痰、瘀等不同分别采用熄风、降火、化痰、化瘀等治法以泻其实，虚证者则根据气血阴阳的偏衰，调阴阳、补不足。 肝肾两虚型： 治法：滋补肝肾 方药：磁珠地黄丸加减 熟地30g、山药30g、山萸肉15g、茯苓30g、泽泻10g、丹皮10g、磁石15g、珍珠母15g，水煎服，日一剂。 肝阳上亢型： 治法：平肝潜阳 方药：平降汤加减 天麻10g、钩藤30g、龙骨30g、牡蛎30g、珍珠母15g、夏枯草30g、白芍12g、何首乌12g、草决明12g、菊花12g，水煎服，日一剂。 伴瘀血，加川芎12g、赤芍12g、当归12g；伴痰湿，加浙贝15g、竹茹12g、姜半夏12g；伴肝气郁，加柴胡12g、香附10g、白芍10g；伴大便秘结，加酒军10g（后入）、麻仁30g、枳实10g；伴失眠，加炒枣仁30g、柏子仁30g。 肝火亢盛型： 治法：清泻肝火平熄肝阳 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草9g，黄芩10g，栀子10g，，生地20g，柴胡10g，当归15g，生甘草6g，酒军6g。 肝郁失疏者，加麦芽15g，茵陈15g；血瘀者，加丹参30g，三七3g（冲）；失眠心悸者，加珍珠母30g，柏子仁15g，远志10g。 阴虚阳亢型： 治法：滋阴潜阳 方药：天麻钩藤饮合杞菊地黄丸 天麻10g，钩藤10g，菊花10g，白蒺藜10g，夏枯草10g，桑寄生15g，决明子20g，生地15g，生石决30g，磁石30g，牛膝15g。 加减：头后部或颈部发紧，加葛根30g，川芎10g；眠差，加酸枣仁30g，夜交藤30g；耳鸣耳聋，加菖蒲15g，远志10g。 阴阳两虚型 治法：滋养肝阴温补肾阳 方药：金匱肾气丸或济生肾气丸加减。 熟地15g，山芋肉15g，山药30g，茯苓15~20g，丹皮10g，泽泻15g，钩藤10g，川芎10g，菊花10g，肉桂3g，巴戟天10g，磁石30g，炮附子6g。 加减：小便频数益智仁10g，桑螵蛸15g；偏于阳虚，下肢浮肿，四肢凉，心悸加葶苈子、巴戟天、仙灵脾；偏于阴虚，烘热汗出去肉桂附子加黄柏知母；少寐多梦：炒枣仁30g，夜交藤30g。 痰湿壅盛型： 治法：平肝化痰祛湿通络 方药：半夏白术天麻汤合温胆汤 半夏10g，橘红10g，茯苓15g，甘草6g竹茹10g，枳壳10g，菖蒲15g，远志10g，枣仁30g，白术15g，天麻10g
加减：血脂高加草决明30g，山楂15g；肢体麻木，加桑枝10g，僵蚕10g 针灸治疗 穴位：足三里（双）针具：28号不锈钢毫针1.5～2寸；温针灸，每次灸3～5壮。 主穴位：百会、风池、内关、三阴交。配穴：行间夹溪太冲风隆等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸，平补平泻，留针60分钟，行针3～5次。 主穴位：双太冲。配穴：百会、涌泉、内关、行间、肝俞、太冲、肾俞、三阴交、风隆、内关、气海、关元。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸，平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
耳穴贴压疗法 中药沐足治疗高血压 利用平肝潜阳的中药配合芳香中药煎汤沐足，可有效降低患者收缩压、舒张压，对于气虚痰瘀、痰湿壅盛等证型均有较好疗效。外治法降压有操作简便、不良反应发生几率少、效果显著等特点。 常用中成药： 脑得生：活血化瘀，疏通经络。每次6片，每日3次。 养血清脑颗粒：滋养肝肾，平肝潜阳。每次6克，每日2～3次。 心可舒：活血散瘀，舒心降压。每次4片，每日3次。 六、西医治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡率和病残率的总危险。高危和很高危组病人在改善生活方式的同时立即开始药物治疗。中危险病人在改善生活方式的同时，可以监测血压和其他危险因素3～6个月，如收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg则开始药物治疗；如收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg，可继续监测血压。低危险病人可监测血压及其他危险因素大6~12个月，如收缩压≥150mmHg或舒张压>90mmHg，则开始药物治疗；如收缩压<150或舒张压<90mmHg，可继续监测血压。 一般治疗：减轻体重；限制饮酒；戒烟；适度锻炼身体；强调低脂、中等量蛋白、低盐、多蔬菜水果、高纤维、高钾、高钙、高镁饮食。 药物治疗 治疗目标：长期有效地将控制血压在正常水平，减少并发症。中青年以及合并糖尿病者，血压应小于130/80mmHg，老年患者应小于140/90mmHg。 适应证：在非药物治疗措施应用半年仍血压升高患者；2级以上的高血压患者已有靶器官损害或已有并发症；合并有糖尿病患者。 治疗方案：应根据患者的个体情况（是否合并危险因素、靶器官损害、合并受降压药物影响的其它疾病）、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用选择药物。目前认为，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙离子阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂六类抗高血压药物均可作为一线用药。治疗时应从小剂量开始，逐渐加量，联合治疗。可采用以下联合治疗方案：利尿剂与β-受体阻滞剂；利尿剂与α-受体阻滞剂；利尿剂与ACEI；β-受体阻滞剂与α-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂与β-受体阻滞剂、ACEI与钙离子阻滞剂。 ①ACEI：卡托普利（开博通）：12.5～25mg，Bid或tid。最大剂量150mg，分三次服。洛汀新（苯那普利）5～20mg，qd。蒙诺（福辛普利）10～40mg，qd。依那普利：5～40mg，qd或bid。一平苏（西拉普利）2.5mg，qd。厄贝沙坦150～300mg，qd。 ②利尿剂：双氢克尿噻6.25～12.5mg,qd。；氨苯蝶啶25～50mg，qd；吲哒帕安（寿比山）2.5～5.0mg，qd。 ③β-受体阻滞剂：氨酰心安：25～100mg，Bid；美托洛尔(倍他乐克)：25～50mg，；心得安10～20mg，Bid&Tid。；比索洛尔（康可、博苏）：2.5～10mg，qd；卡维地洛12.5～25mg，qd。 ④钙离子拮抗剂（钙通道阻滞剂）：硝苯地平控释剂30～90mg，qd；硝苯地平缓释剂10～30mg，Bid；硝苯地平5～10mg，急救时舌下含服；氨氯地平（络活喜、压氏达）2.5～10mg，Qd；尼莫地平20～40mg，Tid，；菲洛地平（波依定）：2.5～20mg，qd；缓释地尔硫卓60～180mg，qd。 ⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：络沙坦：25～100mg，qd；缬沙坦80mg，qd。 ⑥α-受体阻滞剂：特拉唑嗪：0.5～6mg，qd。 复方制剂：降压0号：1～2片，qd。复方罗布麻片：1～3片，qd。 七、疗效评价 疗效评价标准（参照2002年4月中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》（试行）制定的中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则的疗效评价标准） 血压疗效判定标准 （1）显效：①舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。须具备其中一项。 （2）有效：①舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；②舒张压较治疗前下降10～19mmHg，但未达到正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg以上。须具备其中一项。 （3）无效：未达到以上标准者。 证候疗效评定标准 1．显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。 2．有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。 3．无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。 疗效评价： 2013年我科共收治眩晕（高血压病）患者700余例，中医中药对高血压病的总疗效在85%以上。疗效特点分析：
1、改善症状，提高生活质量 2、调节代谢，改善胰岛素抵抗 原发性高血压人群普遍存在胰岛素抵抗（IR），且血压水平与IR程度显著相关，是高血压的独立危险因子，故对IR的干预在高血压治疗中显得十分重要。IR还是高血压、糖尿病、高血脂、冠心病共同的病理生理过程。现代研究表明许多中药同时具有降压、降糖、调脂等多靶点的作用，为中医药治疗高血压IR提供了可能性。, 3、减少蛋白尿，防治肾脏早期损害 高血压早期肾损害的逆转是预防高血压肾功能衰竭的有效手段。近年来随着对肾小球硬化机制认识的不断深入，改善肾小球系膜细胞、细胞外基质及各种细胞因子的不良作用，已成为防治肾小球硬化，延缓高血压肾功能衰竭病情进展的重要环节。 4、阵线前移，及早干预动脉硬化。 5、中医的非药物治疗有疗效 中医除了药物治疗以外,还有一些很有特色的非药物治疗方法,比如气功,针灸,理疗等,这些治疗已被证实具有一定的降压作用.气功适用于各期高血压,它可以高速大脑皮层功能.降低交感神经兴奋性,从而降低升压反应,提高抗高血压的能力.针刺,等可降低中枢神经系统兴奋性,对一些高血压患者也有明显疗效.例如通过针刺患者足厥阴肝经上的原穴——双太冲穴降压，随机对照研究表明：针刺太冲穴即时降压疗效显著，起效快速；短期降压疗效不劣于常规西药降压，在改善病人头晕、头痛主观症状方面优于西药，体现针刺治疗整体调节的优势。 优化改进：我们在临床观察到单纯高血压，病机特点多表现为肝阳亢盛，阴虚阳亢。根据方证相应，以证选方的原则，拟定了“清肝泻热，滋补肝肾”的治法，药用鬼箭羽、山萸肉、玄参、防己、泽泻等。通过临床证实在降低高血压的同时，能明显降低空腹胰岛素、胆固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白，轻度降低空腹血糖，从而改善胰岛素抵抗状态。运用中医外治如耳穴压豆、艾灸涌泉穴、针刺也可起到降压的作用，以后应鼓励开展。 八、中医治疗高血压难点分析 难点： 1、老年高血压多合并糖尿病、高脂血症、慢支、胃肠病、前列腺肥大、脑血管病、睡眠障碍精神抑郁焦虑等。 2、中医中药治疗疗效缓慢，尚不能单独治疗高血压急诊。 3、中药汤剂服用不方便，口感差，患者依从性差。 九、今后研究思路及对策： 1、加强中药制剂研究，提高有效成分，改进剂型，使患者服用方便口感好。 2、高血压的病机基础是阴阳平衡失调，由阳亢致阴虚阳亢，从而阴阳两虚，瘀血、痰浊兼夹其间。故调整阴阳，补虚泻实为主要治疗法则。辨证应紧扣病机，确实提高中医治疗高血压的疗效。 3、高血压的药物治疗是比较复杂的，需要长期坚持服药，但不等于终生服药。因为经过合理的治疗，血压能够降下来，而且治疗高血压也不只是药物，还有许多方法，比如改变生活方式、保持心情舒畅、工作环境的改善等。经过综合治理，不少高血压患者可以停服西药降压药，甚至停服中药。只是减药或停药必须在医生的指导下，有计划、按步骤进行，根据血压和症状改善情况，循序渐进。 |
