孔伯华先生以擅治发热病著称,其对热病辨治思维通过其医论医话以及我们整理《孔伯华医案存真》中其热病连续诊治医案,就个人学习体会,从中窥探孔伯华先生辨治热病中医思维。
热病病因
孔伯华先生热病医案中记载发病因素,在外多感外邪、时邪,在内素有肝家热盛、肝胃实热、湿热、痰湿等。因此我们将孔伯华的热病医案的病因分为外因与内因。外因包括六淫与时邪。外感六淫指的是风、寒、暑、湿、燥、火,医案中载录病因以感风邪、风寒较多,其他六淫多均以外邪记载。所谓杂气,多指现代医学中各种治病微生物。时邪与六淫之邪区别在于在一段时间内时邪具有流行性和传染性,得病颇重,多发为神昏重症,与六淫的关系是常随着六淫侵袭人体。外感热病,风邪入侵腠理开则恶寒,腠理闭则发热,感邪后可出现寒热。“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮”。如果感受寒邪,人体阳气就会运枢在外以应寒。发热以寒热记载的医案,多感于风或风寒。以发热汗出描述特点的病案,多为感受暑邪。正如“因于暑,汗烦则喘渴,静则多言,体若燔炭,汗出而散”。湿邪作为六淫之一,发热恶寒外多伴有身重,或骨节疼痛、小便秘涩、大便多泄等症状。所见之医案,无论外感何邪,皆易化为火为热,重则神昏、谵语、躁动,此皆火之属性。孔伯华先生十分推崇刘完素“六气皆能化火”这一观点,其从临床实践中不断加深理论的认识。
对于热病,先生重视从“郁热”论治。先生特别重视素体阴阳辨治,谓今之人不知克制心神,不知养精持满,真阴损耗,阴虚则阳亢,足以造成阳常有余、阴常不足之人。其谓阴虚火热之体或再兼加湿邪,一遇外邪,则易引发发热。先生诊治热病,无论男女老少,脉总有弦象,且多兼数。医案所载肝家热盛、郁热64例,肝胃并热、实热44例,肝阳22例,肝肺胃盛4例,肝气盛2例,肝之气逆热盛实在是多,究其原因,盖以诸病多生于郁,郁而不舒,则不遂肝木调达之性,于是肝病,故脉多见弦。医案所及素有湿盛、痰湿之人、挟湿者共96例,盖湿之源,则多责之脾虚。脾为后天之本,脾虚运化之力不足,水湿失调,水聚成痰成湿。所谓湿、痰多,为体内产生之代谢产物,湿与热相合,则为湿热。所以先生热病医案中多注重肝与脾,以疏肝之郁,健脾之湿。
热病发病
我们认为疾病发生,表现在机体原来处在相对平衡的状态遭到破坏,以致阴阳失调,阴阳失调是发病根本,热病亦是如此。孔伯华先生提出“认证之法,先辨阴阳,以求其本”。
阴阳失调的过程在于病因与机体相互作用的关系,也是邪气与正气之间的关系。从孔伯华医论及外感热病医案中,先生着眼点是在调整机体的阴阳失调,其对发病过程的认识,重点不仅在于病因,同时也在于机体的抗病能力。病因与机体斗争就是邪与正的斗争,这斗争的胜负不仅决定着发病,而且也决定着疾病的转归。
《素问·评热病论》记载“邪之所凑,其气必虚”。考证孔伯华生活时代背景,百姓处于战乱兵火、饥饿、劳役、流离失所,加之政令不和,岁气多湿热、寒湿,正气必虚,发病亦重,挟湿则病程多缠绵难愈,正虚是发病的根本。人的体质因素,在发病过程中也起着特别重要作用。体质不同,对外邪反应也不同,发病过程也不同。外感可以寒化也可热化,素体阳虚则多寒化,素体阴虚则多热化。医案中也多见于两感表里俱受邪,病情较重,阴阳俱感,内外皆伤的局面,之所以形成两感者,医案明确指出患者有内虚。先生也强调四时气候与发病有关,特别强调要顺应四时,所谓“乐恬澹顺时云者,谓不犯不乱,使吾身脏腑之气与天地运行之气,合而为一矣,能一者不病,不能一则病。”其医案中也有如“近两日因气候不调,复有寒热汗出”等记载。
热病辨证
先生对热病辨证,主要采用六经辨证结合脏腑辨证。根据临床症状在经脉循行部位上的表现而确定六经辨证。如医案记载“时邪初袭,头身疼痛,牵及后脑”,由于足太阳膀胱经起于目内眦,上额交巅入络脑,还出别下项,挟脊抵腰中,故头身疼痛属太阳,药用桑枝配苏合香丸以解太阳之寒热;再如医案记载“外感时邪,右半身牵肋际,药用郁金,龙胆草以疏少阳之热”,由于足少阳胆经,循胸过季肋,故胸胁痛、耳聋属少阳;先生医案“寒热已除,第腹疼较重,须防成用滞下,口干思冷”,足太阴脾经入腹属脾络胃,上膈,夹咽,连舌本,散舌下,故腹痛属太阴,药用台乌药、广藿香梗、莱菔子、厚朴花、生枳实等入太阴脾经药物,燥湿健脾,行气化滞,以防滞下。先生临证更重视与经脉相联系的脏腑病理变化及脏腑间相互作用。
列举孔伯华先生采用六经辨证几个医案,其继承了《内经》《伤寒论》六经理论,其又结合温病学的药,以时方来治外感热病,融伤寒温病于一体,择善而从,兼容并蓄。
热病病传
《孔伯华医案存真》一书价值在于记载了很多先生诊治急危重症的连续诊疗医案,从热病医案中,能动态清晰看到疾病走向,病之传变,以及先生用药思路。在整理热病医案中,疾病传变有以下几种。
五脏相传,五脏可相克传,也可相生传。如外感虞老太爷一案中,发热伴耳聋谵语,乃肺热传肝,此为五脏相克而传,病情深入,肝热随即有传心之危象,孔伯华先生先安未受邪之地,在肺热肝热初起之时,即以川连、莲子心、局方至宝丹等,清心降火,使得趋向心之火,移于小肠,故虞老太爷有小便不畅,尿余觉痛之症状。呃逆止,肝热减,知病不传将愈。肝火也可相生传入心,五脏相传,先生尤其重视肝脏,多提及肝热、肝阳、肝气、肝郁,热病之脉多兼弦数,左关或两关盛数,此类脉占70%左右,正如先生常说:今时之人常诊脉多兼弦数,盖有郁,郁未有不化热者。
先生外感热病医案有上下相传。外邪以感风者为例,伤于风者,上先受之,风邪侵入手三阳,顺由手三阳经脉之气,从手上行至头,足三阳经脉之气,从头下行至足。从症状表现多见先为寒热头疼,后下传:或咳嗽,或呕吐,或泄泻便秘,或小便不利等,如无郁热伏气,外邪及时得解,则病愈;但先生医案中多是内有郁热伏气,外兼邪袭。先生治则多以解表邪兼清里热,常喜用苏合香丸、桑枝、桑叶、白芷等治初起寒热头疼身痛,外邪即解,则去苏合香丸,以清热解毒凉血等药物清解里热。伤于湿者,下先受之,湿邪入侵三阴经,因足三阴经之气,从足上行至头,手三阴经之气,从胸腹循臂至指,必由下往上。湿最喜居脾土,阻碍中焦脾胃气机之升降,先生热病医案中湿邪常随上逆之气机,由中焦上传,致痰涎上犯,如刘老太太发热一案中,晨起痰涎上泛,中焦湿困不能即通,先生常以健脾祛湿、和胃畅气机升降之通路,又顾护后天脾胃之生化之源,一举两得。
表里相传,可从表传入里,也可由里传出表。热病医案中病传并不像《伤寒论》一日太阳受之,二日阳明受之等循经相传。初看医案涉及经络脏腑众多,肺、胃、肝、脾、心、小肠、肾等,涉及众多脏腑,因为医案病因外多风寒,从上从表侵入人体,内则有肝火或痰湿,挟湿者多困中焦脾土,阻碍气机升降,肝为贼邪,木生火,母病传子,肝火旺易可及心,表现心肝火旺;肝气横可犯胃,上可灼肺金,肝与肾同源,肝阴不足可涸肾之阴精,固先生重视肝脾,实则治病求因,脾健则湿祛,治肝则五脏内皆不乱。
热病治则
先生在治疗热病医案中,结合其医论医话,略举治则如下。
调理阴阳。“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,阴胜或阳胜的阴阳是指邪气而言,阳病或阴病的阴阳指的是正气。先生在热病医案中调理阴阳,主要用于阴阳偏胜、阴阳消长及阴阳转化等方面。阴胜表现在热病初起,外邪侵表之寒,形冷,此处外邪多为风、风寒,阳病多指卫气虚,顾护人体之卫气不足,腠理开泄,风寒之邪入表,表阳虚则形寒,如外感黄先生之医案,初为邪袭,寒热身酸痛,感冷,常用桑叶、桑枝、白芷或苏合香丸温经祛寒以解表之寒。阳胜则表现发热为主症,伴口渴、口干等症状,先生常以紫雪丹、安宫牛黄丸、局方至宝丹配合清热养阴之药辨经证以清六经之热。
泻实补虚。“邪气盛则实,精气夺则虚”,孔伯华外感医案往往是虚实夹杂,虚实错杂。在热病中虚实夹杂之证,先生把握虚实程度,或先泻后补,或先补后泻,或泻中兼补,或补中兼泻。如外感张太太医案,久患咳嗽,湿邪所困,阴液虚耗,漏疮溃,兼新感而发寒热。其本乃气阴两虚,新感寒热初起又表现为邪气盛,此案复杂病因较多,有在表在外之外邪,有湿邪,有脾肺之内伤,有气阴之亏耗,疾病除有外感发热又有漏疮,痰咳。外邪为实,内伤为虚,挟湿泛上下,病愈加复杂难缠。历时近40天,26个诊次,最终张太太的痔漏治愈,发热咳嗽减,病将向愈。先生以清热凉血解毒以泻实,先养阴肺胃肾之阴以补虚,后以黄土汤配焦稻芽、淮小麦等补中土之气,再以阿胶配金匮肾气丸、花旗参、诃子肉、党参、鹿茸、桂枝等固肾中之阳,阳升阴长,补气补阳以复阴津。
标本缓急。先生治病强调治病求本,在其热病医案辨治过程中分析标本对我们临床把控疾病十分重要。发热医案中的标本含义,大致有以下几种。病人为本,医生为标,强调病人临床表现为客观依据,在循证本的过程中,先生问诊详尽,四诊参合,医案记载详尽,有发病时间、患者体质、已患病、心情及饮食多少,食用何物都有记录,同时也给患者树立与疾病斗争的信心,先生常以安神定志之品,以安患者之心神,心神安定才能制服病邪。原发病为本,继发为标。也能理解众多外感医案中如素有肝热者,先生必配以清肝柔肝降肝逆之药物。正虚为本,邪实为标。先生根据患者情况,急则治其标,缓则治其本,临床特别注意大小便是否通畅及能否进食,如出现中满、小便闭、大便结三大症状,先生都紧急用药调治,标急应先治标。
热病调护
在孔伯华热病治疗过程中,非常重视调护,调护的目的,就在于使正气早日康复,同时医案中载录因调护不当产生的一些遗热问题。如外感黄先生,外为邪袭,未得解而误补,发热久而不除。发热唐少爷,发热退过半,思食颇盛,食入必复。又如发热刘少爷,停滞化热,服药屡减屡复,未能节食,所致热炽。温病愈后,需要调护休息,劳累也易致复发热,如吕先生医案。外感刘老太太医案,药症即转,触动肝之阳气为热重症像遂复,此为怒复。热病医案中记载了食复、劳复、怒复,给后学启示:对于热病的调护,需要提醒患者注意少食而频,因脾胃虚弱不能多食,且病后多气血必虚,不可劳心费力,过喜过怒皆可导致遗热。(徐世杰 姜秀新)
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