|
广州中医药大学：邝艳萍 广东省第二中医院：郭宏 糖尿病性耳聋是糖尿病患者后期出现的一种以 听力损害为主的慢性并发症，一般在患糖尿病 5 年之 后开始出现，其发生的严重程度与血糖控制好坏、血 脂、血压、体重、病程等均有直接关系 [1] 。随着对糖尿 病的广泛重视和深入研究，糖尿病致听力损害逐渐引 起社会的关注。1875 年 Jordao 最先报道了 1 例糖尿 病患者合并感音神经性耳聋，但当时未有足够的证 据证明感音神经性耳聋属于糖尿病的并发症。2008 年 Bainbridge [2] 根据近年来的研究，提出糖尿病患者 发生内耳疾病的概率是正常人的 2 倍。直至 2013 年 Horikawa [3] 在一项临床荟萃分析时提出，糖尿病人群 中发生听力损伤的比率在 30% 以上，糖尿病性耳聋才 慢慢开始得到人们的重视。 糖尿病性耳聋多表现为双耳对称性的感音神经 性聋，以高频听力下降为主，既可以是缓慢渐进性的， 也可以以突聋的形式出现，常伴有眩晕和前庭功能减 退。该病因发病早期难以被察觉，所以在发现时其听 觉器官常常已出现不可逆性损害。糖尿病性耳聋的病 因至今仍不明确，目前主要用内耳微血管病变学说、位 听神经病变学说、遗传学说这 3 种学说来解释其复杂 的病因 [6] 。普遍认为糖尿病患者体内长期的高血糖状 态和各大营养物质代谢障碍引起的前庭、耳蜗等的微 血管病变和位听神经病变是引发糖尿病性耳聋的首要 因素。 Fukushima [4] 认为糖尿病人的耳蜗均发生微血 管病变和随后的耳蜗外侧壁和外毛细胞的退化。许多 资料表明糖尿病所致早期周围神经病变常表现为轴突 灶性衰变及雪旺细胞变薄，尤多见于神经远端。当糖 尿病病变波及第V Ⅲ对脑神经时，自然可直接导致感 音神经性耳聋 [5] 。随着研究的深入，近年来发现糖尿 病性耳聋与糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢、胰岛功能、 各种微量元素、细胞因子亦有密切联系 [6] 。 目前对于糖尿病的药物治疗主要是综合控制血 糖、血压和血脂等，对并发症的治疗手段相对匮乏 [7] 。 同样，现代医学治疗糖尿病性耳聋没有特效药，治疗 原则以控制患者血糖水平为主，着重控制糖尿病，多 数针对病因用药，同时运用改善内耳微循环、营养神 经、促进细胞代谢的药物以减缓听力的进一步下降 [8] 。 目前，有医学研究表明，中药汤剂对治疗糖尿病以及 预防其并发症的发生有良好的辅助作用，可以有效地 改善患者的临床症状，从而提高患者的生活质量。在 对患者进行糖尿病治疗的同时，可以用中医药预防糖 尿病的并发症发生 [9] 。 中医对糖尿病性耳聋病因病机的认识 糖尿病性耳聋确切的病名在古代文献中并无记 载，但在古代文献中有记载消渴病可并发耳聋，如 金·刘完素在《三消论》中提到：“夫消渴者多变聋盲、 目疾。”糖尿病性耳聋属于消渴病并发症之一，病机特 征与消渴病是一致的，当属祖国医学“耳聋”“重听” 范畴。《灵枢 . 五变》有曰：“五脏皆柔弱者善病消瘅”。 故刘河间的《河间六书·消渴》提到：“肾消者，病在下 焦，初发如膏淋，下如膏油之状，致病成而成面色黧 黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。脾虚引起消渴病论 述最早见于《素问》：“脾脆，善病消瘅”。后王叔和在 《脉经》中言：“消渴脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚”。 嗜食肥甘导致肠胃积热，脾胃运化失司，湿热内蕴，化 燥伤津是糖尿病性耳聋重要外因。《素问·奇病论》中 提到：“此人必数食甘美而多肥也。肥者令人热，甘者 令人中满，故其气上溢，转为消渴。”另外又有情志失 调，脏器郁而化灼伤津液，房事过度，劳欲过度，发为 消渴之说 [10] 。现代中医学家对其病因病机认识各异， 具体见下文辨证论治。 辨证论治 辨证论治是中医的精髓与核心，现代中医家从整 体出发，综合分析糖尿病性耳聋患者临床四诊所得， 在充分认识疾病病因病机的基础上运用中医基本理 论进行辨证，根据辨证内容施治。 1 肾虚为主的辨证论治 糖尿病性耳聋病位在耳，耳为肾的外窍，因此肾 虚可导致耳窍失养而发为耳聋。齐望 [11] 认为糖尿病 性耳聋多属虚证，由于肾阴虚弱，阴亏精乏，耳窍失其 濡养，虚火上壅耳窍，司听失职；或阴损及阳，致肾阳 亏耗，命门火衰，不能温煦上荣耳窍，气虚血损，气血 失荣耳窍，耳听失聪。可分为肾阴虚和肾阳虚两型， 分别用大补元煎合耳聋左慈丸和右归丸加减，同时酌 加活血化瘀药治疗可改善听力，缓解症状。李瑞玉亦 认为糖尿病患者均有不同程度的肾虚证，经过临床实 践总结出了降糖防聋胶囊（主要由葛根、丹参、川芍、 熟地、淮山药、泽泻、磁石等组成），并对其进行了一系 列相关研究，降糖防聋方既有“主方”、又有“子方”，具 有滋补肾阴，活血化瘀的作用，根据“肾主骨”“肾开 窍于耳”的理论，通过实验发现降糖防聋方对不同证 型糖尿病性耳聋患者骨钙素均有改善，为降糖防聋方 可以防治糖尿病性耳聋提供了依据 [12] 。2009 年通过 一组实验，李瑞玉发现降糖防聋胶囊对糖尿病伴耳聋 患者不同证型血胰岛素 C 肽和胰高血糖素有不同程 度改善作用 [13] ，接着其发现降糖防聋方对气阴两虚、 阴阳两虚型糖尿病性耳聋者的下丘脑一垂体一肾上 腺轴功能亦有调节作用，能降低血糖、血脂和纤维蛋 白原，从而改善患者耳聋症状 [14] 。结合前期研究，李 瑞玉提出了“肾—骨—糖尿病—耳”一体论，对进一步 深入研究糖尿病性耳聋的防治提供了思路与方法 [15] 。 2 血瘀为主的辨证论治 糖尿病性耳聋是糖尿病发展到一定阶段产生的 病变，病程较长，属本虚标实，久病入络，久病必瘀，故 血瘀证是消渴病的并发症，血瘀也成为消渴的重要病 机之一贯穿于消渴的始终。祝谌予老先生根据这一 理论并通过长期临床观察认为血瘀是糖尿病的主要 病机，最先采用活血化瘀法治疗出现并发症的糖尿病 患者，首创活血化瘀法治疗糖尿病的新途径 [16] 。杨 晓春 [17] 提出活血化瘀方可以通过多途径、多靶点、多 脏腑系统共同干预糖尿病血管病变的发生及发展全 过程，在改善症状、延缓病情进展、提高生活质量等方 面具有重要作用。王艳玲 [18] 等认为糖尿病耳聋乃血 瘀之证，活血化瘀可畅通血脉、调理精气，耳聋得以医 治。运用以熟地黄、生地黄、磁石、丹参、山茱萸、黄 芪、枳壳、川芎、甘草为主药的中药配方颗粒治疗糖尿 病耳聋，结果总有效率达 96.7%（听力提高大于等于 15dB），Tch、TG、HDL-C、FBG、P2BG水平均优于同 期对照组，表明辨证予以中药配方颗粒治疗，可有效 改善各项血脂血糖指标。 3 气阴两虚、肝肾亏虚为主的辨证论治 邢清 [19] 认为糖尿病性耳聋本属阴虚燥热，日久 耗伤肝肾阴精，不能上濡清窍。治宜益气养阴，滋补 肝肾，活血化瘀，兼清痰火。在控制血糖的基础上， 自拟糖聋康方，同时结合运用川芎嗪注射液、维生素 B1、维生素B12 治疗糖尿病性耳聋患者，总有效率达 76.9%。顾逸梦 [20] 对 100 例 2 型糖尿病住院患者进 行纯音听力测试和中医辨证分型，调查听力损伤检出 率、损伤程度及中医证型分布情况。结果听力损伤者 平均年龄、平均病程均大于听力正常者，年龄≥ 60 岁 患者的检出率为 72.3%。其中中医证型为肝肾亏虚证 的患者中，听力损伤检出率为 81.8%。指出糖尿病性 耳聋肝肾亏虚证居多。因此在对糖尿病耳聋进行辨 证施治过程中，应注重补肝肾而固本、化痰瘀而除标。 4 气阴两虚、痰瘀互结为主的辨证论治 气虚阴亏血瘀证是中医诊治糖尿病所划分的一 种复合证型，也是目前临床上最常见、患者人数最多 的证型 [21] 。但当糖尿病进展到耳聋时，病机变得更为 复杂，痰瘀常互为因果，已有文献表明随着痰、瘀病理 程度加重，2 型糖尿病合并并发症个数增加 [22] 。熊大 经根据这一理论，以益气养阴、活血化瘀、祛痰通络为 主要治则，创立中药复方脉通方和豁痰祛瘀颗粒。郭 宏 [23] 以糖尿病耳聋模型为研究对象，采用蛋白质组学 技术，观察脉通方干预链脲佐菌素致糖尿病耳聋大鼠 模型后血清蛋白质组表达的变化，筛选差异表达蛋白 并进行质谱鉴定和生物信息学分析，探讨脉通方防治 糖尿病耳聋的分子机制，结果共鉴定出 13种差异表 达蛋白，这13种差异表达蛋白质可作为脉通方防治 糖尿病耳聋的物质基础。郭宏 [24] 通过另一组实验发 现：豁痰祛瘀颗粒对糖尿病性大鼠模型具有较好的降 糖作用，并通过改善受损的耳蜗组织病理学改变，达 到治疗的目的。钟彦 [25] 等以补肾益气养阴、豁痰化瘀 通窍为原则，选用经方平胃镇心丹加减治疗糖尿病耳 聋，将 50 例糖尿病性耳聋患者随机分为 2 组，治疗组 在常规基础治疗上加用平胃镇心丹加减口服，2 周后 分别测定治疗前后患者听力、血糖变化并观察治疗前 后临床主要症状、听力改善等的变化情况。结果表明 平胃镇心丹能改善糖尿病耳聋患者的临床症状，且对 血糖有调节作用。 5 综合治疗 有学者提出糖尿病属于中医“消渴病”的范畴， 不仅病因复杂，病机特点和临床证候也多样多变，提 示本病防治绝不能局限于一方一药，应坚持辨证论治 的原则，整体动态把握疾病的演变规律，综合运用各 种治疗手段 [26] 。不少医家在中医辨证论治的基础上 采用中药提取物及针药并用综合治疗糖尿病性耳聋。 王爱平 [27] 通过研究发现银杏叶提取物对糖尿病耳聋 听力有保护作用，提出对于糖尿病耳聋的防治，在控 制血糖的同时可加用银杏叶提取物及营养神经药。 王丙春 [28] 及黄爱民 [29] 也相继进行了有关银杏叶提取 物联合甲钴胺治疗糖尿病性耳聋的相关研究，认为该 治疗具有可行性。吴铁 [30] 在糖尿病基础治疗控制血 糖水平的前提下采用针药并用的方法，选取翳风、听 会、侠溪、中诸、肾俞、关元等穴位，常规进针，以泻法 为主，同时结合自拟药方（黄芪、川芎、丹参、葛根、瓜 蒌等）及舒血宁进行治疗，有效率达 82.8%（听力提高 大于等于 10dB 以上），说明针药并用能有效改善耳聋 症状。 小 结 糖尿病性耳聋在中医理论中属“消渴”范畴已基 本达成理论共识，虽在病机的认识上各家各持己见， 辨证方法、治法方药亦各异，或益气养阴、滋补肝肾， 或活血化瘀，或补肾填精，或豁痰祛瘀，然治疗目标一 致，即控制血糖、改善耳聋及其他症状，提高患者生 活质量。中医药在辨证论治原则指导下，在长期的临 床应用过程中己积累了丰富的经验，显示出其优势作 用，这为深入开展中医药防治糖尿病性耳聋的研究奠 定了坚实的基础。不少医家还尝试研究中药复方对 耳蜗、糖尿病相关血清学指标等的影响。但中医药治 疗糖尿病性耳聋的发展较为缓慢，存在很多亟待解决 的问题。最重要的是对病因病机认识不统一，辨证治 疗都是各家之言，没有客观的统一的辨证论治体系， 不能规范的评价其治疗效果。故应着更多的运用现 代科研手段开展与中医辨证分型相关的辅助检查，为 临床提供可靠的诊断依据，实现糖尿病性耳聋辨证论 治的客观化。同时，糖尿病性耳聋还有很多规律和意 义需要进一步探索，加强糖尿病性耳聋辨证分型研究 的规范化、标准化、科学化，统一临床诊断标准的工作 对推动治疗具有积极的作用。 |
