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胃肠病

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仝小林从湿热论治肠上皮化生

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-01-28
湿热蕴结是肠上皮化生的核心病机。治疗要点:一为改善胃内湿热环境,改善黏膜生存状态,使其滋润;二为保护消化道黏膜,不局限于胃黏膜;三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。
 
仝小林临床常使用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸为基础方治疗此病。蒲公英、白花蛇舌草清泻胃热,解毒利湿,二药均为甘凉之品,燥湿而不伤胃阴;山茱萸为治疗肠上皮化生的经验用药。
 
胃黏膜肠上皮化生是非独立疾病,与慢性萎缩性胃炎常合并存在,中医对慢性萎缩性胃炎合并胃黏膜肠上皮化生的治疗目前多从肝、脾、胃等方面论治,病机多为脾虚、胃热、血瘀,并取得较为满意的临床疗效,但鲜有学者关注肠上皮化生的治疗。仝小林院士认为,胃黏膜肠上皮化生为癌前病变,应当重点关注,治疗具有重要意义。湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型,多因饮食不调,久食膏粱厚味,日久酿生湿热,内蕴脾胃而引起,亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃,脾失健运,胃失纳降,进而变生诸症。胃喜润恶燥,治疗要点一为改善胃内湿热环境,改善黏膜生存状态,使其滋润;其二为保护消化道黏膜,不局限于胃黏膜;其三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。笔者跟随仝小林临床诊疗期间,发现他常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸三药组成小方,治疗肠上皮化生,效如桴鼓,故以此文抛砖引玉,以期对肠上皮化生的中医治疗有所启示。
 
核心病机湿热为患
 
中医没有“胃黏膜肠上皮化生”的病名,根据其常见的合并症状,可将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“嗳气”等范畴,饮食不节、感受外邪、素体虚弱是其主要病因。其临床表现并不典型,主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气,或伴消瘦、贫血等,甚至有些患者并无不适,仅在胃镜检查时发现肠上皮化生。对于该病的病机及其辨证分型,不同医家有不同的见解,多以脾胃虚寒、湿热瘀阻、胃阴不足等。仝小林认为,湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型,多因久食膏粱厚味,日久酿生湿热,内蕴脾胃而引起,亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃,脾失健运,胃失纳降,进而变生诸症。值得注意的是,胃为多气多血之腑,久病则致血伤入于胃络,血行壅滞,湿热、瘀血交织于胃,缠绵难愈。叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中亦提出:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”可见活血化瘀应贯穿本病治疗的始终。
 
仝小林基于多年临证实践探索,提出的“态靶结合”辨证组方思想,是集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体的临床辨治方略,通过审视疾病全过程,厘清疾病发展各个阶段特点,归纳核心病机进行论治。湿热瘀阻为本病之态,HP感染、肠上皮化生为本病的指标靶;上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气等为本病的症状靶。胃喜润恶燥,治疗要点一为改善胃内湿热环境,改善黏膜生存状态,使其滋润;其二为保护消化道黏膜,不局限于胃黏膜;其三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。
 
三味小药态靶结合
 
仝小林临床常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸为基础方治疗此病。“湿热态”是本病的主要态势,针对胃内湿热,仝小林常选用蒲公英、白花蛇舌草,以清泻胃热,解毒利湿,二药均为甘凉之品,燥湿而不伤胃阴;山茱萸为仝小林临床治疗肠上皮化生的经验用药,山茱萸可能存在某些成分对肠上皮有特效,仍需要进一步探索验证。
 
蒲公英归肝、胃经,具有清热解毒、消肿散结、利尿通淋的功效。《本草经疏》记载:“蒲公英味甘平,其性无毒。当是入肝入胃,解热凉血之要药。”《本草述》云其“甘,平微寒”,甘寒之品养胃阴,胃喜润恶燥,在清热的同时亦能防止胃阴的损伤。
 
白花蛇舌草具有清热解毒,利尿消肿,活血止痛的功效,亦为甘凉入胃经之品,清热解毒,除胃中湿热,湿热症状缓解,可能与其抗菌、调节免疫等功效有关。
 
山茱萸具有补益肝肾,收涩固脱的功效。现代药理学研究表明,山茱萸有抗肿瘤、抗炎等功效。山茱萸为特效经验性中药,使用山茱萸可能考虑胃阴分的损伤,目前缺乏理论及实验的进一步支持,仝小林猜测可能与总皂苷偏于清胃有关,仍需要进一步的研究及证据支持。白花蛇舌草、山茱萸均具有抗肿瘤的药理作用,肠上皮化生为癌前病变,有未病先防之意。此外,仝小林指出,六味地黄丸的适应证,虽有三百多种,但有两种病特效:其一是中老年足跟痛,其二是胃黏膜肠上皮化生(辨病方)。前者,可服六味地黄丸浓缩丸,每次6g,每日2次,连服3个月;后者,可在服用其他中药同时,配伍服用六味地黄丸大蜜丸(含化),每次9g,每日2次,连服半年。
 
合理量效效如桴鼓
 
2020版《中国药典》记载:蒲公英的临床剂量范围为10~15g,山茱萸的临床剂量范围为6~12g。据《中华本草》记载,白花蛇舌草内服常用剂量为15~30g,大剂量可用至60g。仝小林用此三药治疗肠上皮化生时,蒲公英常用剂量为15~30g,白花蛇舌草常用剂量为9~15g,山茱萸常用剂量为9~30g。使用过程需要注意苦寒之品的配伍,治疗半年左右复查胃镜以评估治疗效果,中病即止。
 
典型医案
 
王某,女,48岁。初诊日期:2016年4月18日。诉消瘦3年,胃胀1年。患者3年前无明显诱因出现消瘦,遂至医院检查胃镜提示:慢性浅表性胃炎;病理示:(胃窦)轻度慢性胃炎,灶性腺体肠化,未系统诊疗,1年前无明显诱因出现胃胀,食后尤甚。为进一步诊疗,故求诊于仝小林门诊。症见形体消瘦,胃胀,喜冷饮,嗳气吞酸,口苦口臭,右眼视物模糊不清,咽干,晨起咯黄色黏痰,纳可;大便溏结不调,每日1次,小便正常。舌体胖有齿痕,舌质淡暗,舌底络脉充盈,脉沉滑。既往患2型糖尿病3年余,先后服用二甲双胍、拜糖平等药物,血糖控制尚可,现已停药1年,明显消瘦,3年间体重下降10kg。胃镜示:慢性浅表性胃炎,Hp(-);病理示:(胃窦)轻度慢性胃炎,灶性腺体肠化。
 
诊断:(中焦湿阻型)消渴,痞满。
 
治法:健脾除湿。
 
方药:枳术丸加减。
 
方药组成:炒白术30g,枳实15g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,山茱萸9g,黄芪30g,生薏苡仁30g,黄连3g。另予六味地黄丸大蜜丸含化,每天3次,每次1丸。
 
二诊:大便较前好转,偶有排便不尽感。咽干明显减轻,服药后晨起咯吐黄黏痰减轻,胃脘部胀满减轻50%左右,眠可。上方加入化橘红15g、生姜15g。继续六味地黄丸大蜜丸含化,每天3次,每次1丸。
 
三诊:上症均明显减轻,守方继服,继续予六味地黄丸含化,每天3次,每次1丸。患者服药后诸不适消失,病告痊愈。
 
按患者以“消瘦3年,胃胀1年”为主诉,伴有胃胀、喜冷饮、大便时干时稀、咽干等症状。结合舌脉分析,其病机为中焦湿阻,仝小林以蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸配以枳术汤治疗,三味小方清热解毒,除胃中湿气,枳术汤行气消胀、增强胃肠动力。在使用汤剂治疗的同时,仝小林让患者含服六味地黄丸辅助治疗其胃黏膜的肠上皮化生。现代药理证明,六味地黄丸可预防癌变,阻断食管、胃上皮细胞重度增生的效果良好,其还能调节交感神经和内分泌功能,增强下垂体-副肾上腺素系统功能,增强吞噬免疫功能,又具有很好的平衡作用,可以长期服用。舌下含服以缓缓图之,使食道得以净化,而慢慢咽下有利于更好地作用于病变部位,使食管、胃部得以充分吸收药物。(顾成娟 杨才佳 吴学敏  广州中医药大学深圳医院(福田) 仝小林学术传承工作室)
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