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《临证指南医案》是一部记录我国清代著名 医家叶天士临床经验的医案专著，约成书于清代乾 隆二十九年 (1764)，是由叶天士门人华岫云根据 叶天士临证医案整理编撰而成。该书按证分类，搜 罗宏富，征引广博，按语精当，较为全面地展现了 叶天士在温热时证、各科杂证方面的诊疗经验，充 分反映了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点， 对后世中医温病学、内科学、妇科学、儿科学等临 床医学的发展均产生了深远影响 。 《清史稿》记 载 : “大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年 来，私淑者众” ，可见叶天士医学成就的影响之 大。本文对 《临证指南医案 》“呕吐”篇中的医案 用药进行分析，以总结叶天士治呕吐的用药规律。 1 用药频次统计 《临证指南医案·卷四·呕吐》中共载有 57 个医案，66 首方剂，除去丸、散、膏、丹，汤剂 中共出现 77 味中药，出现总频次共计 378 次，平 均每药出现频次 5 次。在 77 味中药中出现频次超 过 5 次的中药共计 19 味，将这 19 味药物按药物功 效及累计频次列表如表 1。 补虚药: 从表 1 可以看出，此类药累计频次最 高，人参出现频次达 30 次，叶天士弟子华岫云在 该 篇后曾言:“治胃之法， 全在温通， 虚则必用人 表 1 《临证指南医案·呕吐》中出现频次≥5 的 药物及功效分类 药物种类 累计频次 百分比 (%) 常用药物及出现频次 补虚药 55 14. 6 人参(30)， 白芍(10)， 白术(8)， 粳米(7) 温里药 50 13. 2 吴茱萸(18)， 干姜(16)， 附子(11)， 川椒(5) 化湿药 47 12. 4 茯苓(40)， 厚朴(7) 理气药 35 9. 3 广皮白(18)， 川楝子(7)， 枳实(10) 化痰药 34 9. 0 半夏(34) 解表药 30 7. 9 姜汁(24)， 桂枝(6) 清热药 21 5. 6 黄连(14)， 黄芩(7) 收涩药 7 1. 9 乌梅(7) 参，药味皆属和平” ［1 ］ ，对于脾胃虚弱，不能纳谷 散精之呕吐，叶天士必用人参健脾益气。其次，白 芍养血柔肝缓急，白术健脾燥湿，亦是常与人参佐 配之品。出现频次低于 5 次的补虚药还有当归、南 枣、炙甘草、麦冬、石斛、山药、熟地黄、阿胶、 枸杞子、沙苑子、北沙参、鹿角霜、胡芦巴、肉苁 蓉、益智仁、紫石英等。 温里药: 累计频次居第 2 位，主要包括吴茱萸 18 次、干姜 16 次、附子 11 次、川椒 5 次，出现 频次低于 5 次的温里药还包括肉桂、炮姜、煨姜、 高良姜、荜茇、小茴香等品，主要用于胃阳虚弱， 浊阴上逆所致呕吐者。 化湿药: 累计频次占第 3 位，主要包括茯苓 40 次，位居叶天士治呕吐用药频次之最，厚朴 7 次，出现频次低于 5 次的化湿药还有草豆蔻、藿 香、砂仁、泽泻等，常用于污浊异气干胃，上逆而 为吐，须用芳香辟秽、疏利膜原之法。 理气药: 累计频次居第 4 位，包括广皮白 18 次、川楝子 7 次、枳实 10 次，出现频次低于 5 次 的理气药还有橘红、木香、丁香、炒橘核，用于胃 气壅滞，郁而上逆之呕吐者。 化痰药: 累计频次居第 5 位，主要包括半夏 34 次，位居叶天士治呕吐用药频次第 2，出现频次 低于 5 次的化痰药还包括杏仁、旋覆花、紫苏子、 枇杷叶、竹茹、竹沥等，常用于痰湿阻络，胃气不 降之呕吐者。 解表药: 累计频次居第 6 位，主要包括姜汁 24 次、桂枝 6 次，此二药尚有辛温通络之作用， 叶天士常用以治疗胃阳不足，胃络不和所致呕吐。 另出现频次低于 5 次的解表药还包括桑叶、淡豆 豉、葱白等。 清热药: 累计频次居第 7 位，主要包括黄连 14 次、黄芩 7 次，另出现频次低于 5 次的清热药 还包括栀子、生地黄、牡丹皮。 收涩药: 累计频次居第 8 位，主要包括乌梅 7 次，乌梅除了可以敛肺涩肠，还有泄肝安胃、养阴 生津之效，亦为叶天士治疗呕吐的常用药。 除上述诸类常用药之外，在 “呕吐”篇中还 可见活血止痛之品，如延胡索、郁金、降香等，常 见于呕吐伴见胃痛或腹痛之证。通过对药物功效分 类及频次统计可以初步看出，叶天士治呕吐以补 虚、化湿、温中、理气、化痰为主要治则，兼以清 热、止痛、收涩、平抑肝阳等。 2 叶天士治呕吐常用方剂分析 通过总结叶天士治疗呕吐的 66 首方剂，可以 发现叶天士治呕吐的常用方剂有以下几首。 2. 1 泻心汤 泻心汤出自东汉张仲景 《伤寒论·辨太阳病 脉证并治》 ，为治疗心下痞证而设，其中大黄黄连 泻心汤用治热痞; 附子泻心汤主治热痞兼有阳虚之 证; 半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人 参、甘草、大枣组成，用于寒热错杂痞; 生姜泻心 汤是在半夏泻心汤基础上加生姜而成，用于寒热错 杂兼有水气之痞证; 甘草泻心汤是在半夏泻心汤基 础上减人参加大甘草用量而成，用于寒热错杂兼有 气虚之痞证。叶天士临证应用泻心汤据症变通，化 裁灵活，将泻心汤法用于治疗痞证、肿胀、呕吐、 噎膈与反胃、胃痛、痢、疟、湿等多种病证中 ［2 ］ ， 拓展了泻心汤的应用范围。如对于热邪内结，胃气 虚弱，升降不调，浊阴上逆所致的呕吐之证，就常 以泻心汤化裁。 医案举例 : “吴，寒热邪气扰中，胃阳大伤， 酸浊上涌吐出，脘痛如刺。无非阳衰，阴浊上僭， 致胃气不得下行。高年下元衰惫，必得釜底暖蒸， 中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中， 原可泄热开导。煎药按法用之。人参、熟附子、淡 干姜、黄连、炒半夏、枳实、茯苓” 。 “江，脉弦 迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气， 议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。人参、 附子、干姜、生姜汁、黄连、黄芩、半夏、枳实” 。 上二案叶天士将其归为胃阳虚，浊阴上逆。其 中吴案胃阳虚衰，阴浊上僭，胃气不得下行，用附 子泻心汤，旨在以附子温肾暖脾，益火补土; 干 姜、半夏温中散结，除湿化痰; 人参健脾益气，黄 连、枳实降气消痞，诸药合用，辛开苦降，中焦得 运，胃气下行，呕吐自止。江案明言用张仲景泻心 法是半夏泻心汤加附子、枳实，旨在辛热通阳，反 佐苦寒降气利膈，以大辛大热之附子助火暖土，干 姜、半夏温中散结，以通中阳; 反佐苦寒之黄连、 黄芩苦降泻浊以利膈，枳实行气消痞，人参补益中 气。此二案均为张仲景泻心汤治疗呕吐之灵活应用。 2. 2 温胆汤 温胆汤出自宋代陈无择 《三因极一病证方 论》 ，由半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、 生姜、大枣组成，具有理气化痰、清胆和胃之功， 用治胆胃不和、痰热内扰引起的虚烦不眠，呕吐呃 逆，惊悸不宁，胸脘痞闷，口苦口黏，不思饮食等 症状。该方名之 “温胆” ，历代医家有不同认识， 如罗东逸认为 ，“胆为中正之官，清净之府，喜宁 谧，恶烦扰; 喜柔和，不喜壅郁，……和即温也， 温之者实凉之也” ［3 ］ 。明代孙一奎认为 ， “方名温 胆者，此温字非温暖之温，乃温存之温” ［4 ］ 。叶天 士常将本方作为分消走泄法之代表方，其他温病学 家如薛生白、王孟英等亦广用温胆汤治疗各种湿 热、痰热之证 ［5 ］ 。同样在治疗因痰热内扰，胃腑 不降，浊邪上干导致的呕吐一证时，叶天士常用温 胆汤化裁。 医案举例 : “孙，寒郁化热，营卫气窒，遂发 疮痍，食入即吐，胃中热灼。当忌进腥油。先用加 味温胆汤。呕伤胃中，邪热劫津。鲜竹茹、半夏、 金石斛、茯苓、广皮白、枳实、姜汁” 。此案因寒 邪化热，寒热相搏，外而营卫不和，发为疮疡，内 而胃腑失降，胃热呕吐，因 “呕家不喜甘” ，以温 胆汤去味甘之甘草、大枣，又在化痰理气、清胆和 胃的基础上加石斛以甘寒养胃阴，补充因呕吐劫伤 的胃津。 2. 3 理中汤 理中汤是一首温中散寒之方，由人参、白术、 炙甘草、干姜组成，用于治疗脾胃虚寒证，症见自 利不渴，呕吐腹痛，腹满不食或中寒霍乱，阳虚失 血，倦怠少气，四肢不温等。华岫云在 “呕吐” 篇后谈到 : “若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通 之，微佐苦降” ［1 ］ ，即呕吐伴见呕吐清涎、四肢不 温、完谷不化等胃阳衰微之象，当用辛热之法治 之，以理中汤为主化裁。 医案举例 : “某氏，脉微肢冷，呕吐清水，食 不下化，带下，脊髀酸软。阳气素虚，产后奇脉不 固。急扶其阳，用附子理中汤。附子、人参、生白 术、炮姜、炙草” 。该案患者胃阳虚衰证候显然， 兼见带下、脊髀酸软，阳衰已累及带脉不固，必以 扶阳为主，故用附子理中汤补虚回阳，温中散寒。 2. 4 真武汤 真武汤出自张仲景 《伤寒论》 ，主治脾肾阳 虚，水邪泛溢之证，症见畏寒肢厥，小便不利，心 下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉?动，站立不 稳，四肢沉重疼痛，浮肿，或腹痛、泄泻，或咳喘 呕逆。真武汤证多伴有腹胀、水肿、呕吐、小便不 利、泄泻等水邪泛溢之表现，当温脾肾以助阳气， 利小便以祛水邪。 医案举例 : “潘，食后吐出水液及不化米粒， 二便自通，并不渴饮，五年不愈，宜理胃阳，用仲 景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。又泄浊阴， 劫水饮，以安胃阳。服四日，腹胀吐水已减，知阳 腑之阳非通不阖，再宗仲景法。真武汤加人参” 。 此案一诊治疗以腹胀呕吐清水为主，证属胃阳 衰微，因二便自通，真武汤去茯苓、芍药、白术， 加姜汁、半夏降逆止呕，腹胀吐水减轻之后，虑及 此胃阳虚衰乃命火不足所致，若不温肾化饮，实难 治本。故二诊以真武汤加健运中土之人参，益火暖 土，温阳化饮，待阳气得通，水饮得化，腑气自降 而呕吐自止。叶天士运用真武汤化裁灵活，如治脾 阳衰微，由误攻寒痞而成单腹胀，脾阳受损用真武 汤去芍药以避中寒，以干姜易生姜温运太阴，加厚 朴除满; 脾阳伤重，可酌加荜茇、胡芦巴扶助脾 阳; 浊阴内聚可用真武汤与冷香丸合方，加草果、 厚朴以散脾湿，陈皮理气宽中; 兼有湿邪肿胀、小 水不利可在茯苓基础上加猪苓、泽泻以利水; 脾肾 虚寒可加人参、益智仁、菟丝子等温阳补虚之 品 ［6 ］ ，益火暖土，总之要旨在于复脾肾之阳，化 气行水，行升清降浊之职。 2. 5 旋覆代赭汤 旋覆代赭汤方出自张仲景，具降逆化痰、益气 和胃之功，主治胃虚痰阻气逆引起的胃脘痞闷或胀 满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶 心，甚或呕吐等症状。叶天士弟子华岫云对此方曾 有一段评述，曰 “仲景立旋覆代赭汤，用人参、 甘草养正补虚，姜、枣以和脾养胃，所以安定中州 者至矣。更以旋覆花之力旋转于上，使阴中格阻之 阳升而上达。又用代赭石之重镇坠于下，使恋阳留 滞之阴降而下达。然后参、甘、大枣，可施其补虚 之功。而生姜、半夏可奏其开痞之效” 。对于胃虚 痰阻所致的呕吐，处方关键是如何将补虚与化痰、 除湿、泻浊、消痞诸法共同施用，并行不悖。且旋 覆花有疏肝理气之功，赭石又有平抑肝阳之效，而 胃虚又易遭肝木侵侮，因此，叶天士用此方还有调 肝和胃之妙。 医案举例 : “沈，食过逾时，漾漾涌涎欲吐， 诊脉濡涩，以胃虚肝乘。宗仲景旋覆代赭法。旋覆 花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮” 。 “徐， 气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适。伏饮在于肝络， 辛以通之。吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭 石、旋覆花” 。 此二案皆是用旋覆代赭汤法治疗呕吐，沈案因 见涎多欲吐，在旋覆代赭汤基础上去甘壅之甘草、 大枣，加茯苓、广陈皮化痰利湿，理气泄浊。徐案 因呕吐伴见厥逆、气冲，此为肝寒饮伏之证，当辛 温通络，兼以化痰和胃，故在原方基础去人参、生 姜、甘草、大枣，加吴茱萸、干姜、茯苓，重在暖 肝通络化饮。 2. 6 左金丸 左金丸由黄连、吴茱萸组成，具有疏肝泄热、 和胃止痛之功，用于肝火犯胃，脘胁疼痛，口苦嘈 杂，不喜热饮，呕吐酸水等症。对于呕吐伴见泛 酸、胸胁胀满等肝阳犯胃之证，常以此方化裁。 医案举例 : “高，咽阻，吞酸痞胀，食入呕 吐，此肝阳犯胃。用苦辛泄降。肝犯胃。吴萸、川 连、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、厚朴” 。 “朱， 胃中不和，食入呕吐，怒动而病。必先制肝。温胆 合左金为宜，去甘草、茯苓，加姜汁” 。 上二案均应用左金丸法，高案呕吐兼见吞酸、 痞胀，为肝气不疏，横逆犯胃，郁而化热所致，以 左金丸加川楝子苦寒降泄，清肝火，泄郁热，理气 机，加杏仁、茯苓、半夏、厚朴，化痰理气，除湿 和胃，肝气平，湿浊清，痰饮祛，则胃气得安。朱 案因怒发病，食入则吐，显然为肝气冲侮所致，以 左金丸合温胆汤，疏肝泄热、清胆和胃、化痰理气 并行，加姜汁以增强止呕功效。 2. 7 外台茯苓饮 外台茯苓饮出自 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉 证并治第十二》附方 : “治心胸中有停痰宿水，自 吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能 食” ［7 ］ 。方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生 姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满或胸满、腹胀、 嗳气、纳差、呕吐者。叶天士喜用该方化裁治疗痞 证、噫气、呕吐、痰饮等证。 医案举例 : “蔡妪，凡论病，先论体质、形 色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气 虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多 痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮， 由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正 衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。 况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不 纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所 谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采 择。人参、半夏、生于术、枳实、茯苓、生姜” 。 此案分析较详，无论患者形色、体质、脉象均 提示胃阳虚衰，痰邪中阻，升降失和，故见干呕、 胸痞，气机不畅，津液不布故见烦渴引饮，肌疏汗 淋乃阳虚不能敛汗，若单纯温阳或化痰祛饮均非良 策，故以外台茯苓饮去橘皮加半夏，以其化痰除满 之力，先去停痰宿水，待胃气和降之后，再行温阳 化饮之法。该方药味平和，祛邪而不伤正，补虚而 不助邪，在类似此案病机复杂、难遵成法的情况下 可供遣用。 2. 8 乌梅丸 乌梅丸方出自 《伤寒论》 ，具缓肝调中、清上 温下之功效，用于治疗蛔厥，久痢，厥阴头痛，腹 痛下痢，躁烦呕吐，手足厥冷等症。该方乃酸苦甘 辛复法所成，以酸为主，参以苦、甘、辛，寒温并 用，补泻兼施，气血两顾，扶正泄邪，乃张仲景为 厥阴之复杂病证而设 ［7 ］ 。叶天士深谙张仲景立法 旨意，因厥阴肝经病变的治疗大法，不外酸以收 之，苦以泄之，辛以通之，而乌梅丸则熔合三者于 一炉，故此方既是寒热合化之剂，又是治厥阴病良 方 ［8 ］ 。叶天士以此加减，治疗寒热错杂、病在厥 阴之呕吐，常获良效。 医案举例 : “唐，动气肝逆，痰性凝寒滞胃， 卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。炒 黑川椒、乌梅肉、生干姜、川桂枝木、人参、白 芍 ” 。 “毛妪，因惊肝气上犯，冲逆，呕吐涎，阳 升至巅为头痛，脉右弱左弦。当从厥阴阳明治。人 参、川连、茯苓、川楝、川椒、乌梅、干姜、生白 芍” 。 此二案皆从厥阴论治，均用乌梅丸法。唐案 痰、寒、气攻兼而有之，叶天士取乌梅丸用川椒辛 以开通，干姜、桂枝佐之; 乌梅酸以收之，白芍辅 之; 配合人参培中补气，共奏疏肝气、温寒化饮、 降逆止吐之功。药仅六味，不失为治肝厥呕吐之良 法 ［9 ］ 。毛案较唐案之肝热更显，故在唐案处方基 础上去桂枝之辛温，加川楝子、黄连泄肝热、清肝 火，并佐以生白芍柔肝缓急，因频吐涎沫，加茯苓 和中化饮。两则医案的处方虽在原方基础上有所舍 弃，但不离酸收、苦降、辛通之基本法则，而这正 是乌梅丸的制方要义之所在。 3 小结 叶天士弟子华岫云曾总结 ， “呕吐症，……后 人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论，不思胃司纳 食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于 肝气冲逆，阻胃之降而然也，……总之，治胃之 法，全在温通，虚则必用人参，药味皆属和平。至 于治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸 并投，盖 因 厥 阴 有 相 火 内 寄，之 法 不 得 不 然 耳” ［1 ］ 。这里着重指出胃腑为病发为呕吐，常因木 动犯土，肝气横侮所致，因此 “呕吐”篇中 60 余 案，多因肝邪为患。通观本文总结的叶天士治呕吐 常用方剂及药物不难看出，无论是泻心汤法、温胆 汤法、左金丸法、乌梅丸法、旋覆代赭汤法，皆寓 有调和肝胃之法，在此基础上，或通阳、或补虚、 或滋阴、或化痰、或除湿、或降气、或消痞，随证 加减。 参考文献 ［ 1］ 叶天士 . 临证指南医案［ M］ . 北京:人民卫生出版社， 2006:164- 174. ［ 2］ 韩顺平， 马啸， 王富雄 . 叶天士 《临证指南医案》 应用仲 景泻心汤方证辨析［ J］ . 天津中医药， 2012， 29(6):556- 558. ［ 3］ 罗美 . 古今名医方论［ M］ . 北京:中国中医药出版社， 2007:34. ［ 4］ 孙一奎 . 孙氏医案［ M］/ /孙一奎医学全书 . 韩学杰， 张 印生， 主编 . 北京:中国中医药出版社， 2006:791. ［ 5］ 王裕颐 . 叶天士分消走泄法临床应用探讨［ J］ . 山西中 医， 2010， 26(5):1- 5. ［ 6］ 孙晓光， 赵艳， 彭越. 从 《临证指南医案》 看叶天士运用 真武汤的规律［ J］ . 中医杂志， 2011， 52(15):1269- 1271. ［ 7］ 范永升 . 新世纪全国高等中医药院校规划教材:金匮 要略［ M］ . 北京:中国中医药出版社， 2003:219. ［ 8］ 周庆兵， 陈远丽 . 浅论叶天士对乌梅丸的创新应用 ［ J］ ． 江苏中医药， 2010， 42(2):55- 56. ［ 9］ 孙渭萍 . 叶天士运用乌梅丸经验［ J］ . 江苏中医， 1996， 17(3):36. |
