|
路志正 (1921—)，男，字子端，号行健，河北藁城 人。首届国医大师，中国中医科学院资深研究员，博士后 导师。从事中医临床、科研、教育工作 70 余载。幼承家 学，渊源深厚，精通中医经典，崇尚脾胃和温病学说，形 成了 “持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化 常”的调理脾胃学术思想。是中医风湿病学科的创始人之 一，在风湿病方面造诣颇深。 儿童甲状腺功能亢进症(简称儿童甲亢)属中医 学 “瘿病 ” “心悸”等范畴。国医大师路志正提出 儿童甲亢宜养阴柔肝为治，现将其经验介绍如下。 1 七情致病，病机以肝郁为中心，与五脏失调相关 历代中医儿科医家认为小儿无七情者较多。路 老师认为，小儿亦有七情致病者，社会家庭环境的 变化，学习压力的增加，情志因素在儿童疾病发 生、发展过程中的影响应受到重视。儿童长期精神 紧张、学习压力大导致肝气郁滞，脾失健运; 或有 小儿先天不足或后天饮食调理不当，常致脾胃虚 弱，水湿无以运化，渐化成痰，肝郁化火，耗气伤 阴，阻碍气血正常运行，致痰热壅结，发为瘿病。 2 养阴柔肝为治法 本病病机属 “本虚标实” ，以肝郁为本，与五 脏失调有关 ［1 ］ 。小儿形体未充，阳常有余，阴常 不足，治当养阴柔肝为主。养阴有养心阴、养肝肾 阴、养胃阴之不同，路老师养心阴常用生脉散，养 肝肾之阴常用一贯煎，养胃阴常用沙参麦冬汤化 裁。肝体阴而用阳，喜柔忌刚，养阴需与养血柔 肝、滋水涵木等药物相配，如白芍、夏枯草等以柔 肝平肝、化痰散结 ［2 －3 ］ 。路老师强调，在本病的治 疗中，一要注意顾护脾胃。因儿童甲亢多以肝郁为 本，痰热为标，痰热结聚，乘脾克胃，脾胃为后天 之本，气血生化之源，脾胃健运，不仅可运化水谷 精微以利机体之康复，亦有利于肝气之调达。二是 从肺调肝，佐金平木。肝主升发，肺主肃降，肝郁 化火，影响肺之宣肃，可出现咳嗽、咯痰等症。清 肃肺热一则有利于痰浊之蠲除，二则如患儿频繁外 感则应固肺卫，有热者则清之。应注意柔润清养， 补运兼施，攻不伤正，以顾护正气。 3 典型病例 患儿，女，10 岁，2006 年 7 月 11 日初诊。主 诉: 多食易饥，烦躁 1 个月余。患儿于 2006 年 5 月体检发现心动过速，心率 105 ～ 127 次/min，诊 为甲亢，服丙基硫氧嘧啶每次 50mg，每天 3 次。 刻诊: 多食易饥，心烦易怒，自觉咽中有痰不易咯 出，恶心呕吐，活动后气喘，舌红、苔薄黄，脉滑 数。甲状腺功能指标: 游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3): 18. 07pmol/L，游 离 甲 状 腺 素 ( FT4): 3. 74pmol/L，促甲状腺激素 (TSH): 0. 02mIU/L， 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb): 241. 00U/L。 中医诊断: 瘿病，证属心肝郁结，肺胃化火，脾虚 痰阻; 治以清心凉肝，肃肺化痰，和胃降逆。处 方: 太子参 10g，南沙参 12g，麦冬 12g，黛蛤散 (包) 10g，天竺黄 8g，茵陈 12g，桃仁 9g，苦杏 仁 9g，旋覆花 (包煎) 10g，枇杷叶 15g，白芍 15g，川贝母 10g，炒紫苏子 12g，清半夏 9g，焦 山楂 12g，焦神曲 12g，甘草 10g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2006 年 7 月 25 日二诊: 药后症状缓解，服药 8 剂后心率为 80 ～ 90 次/min，咳嗽好转，仍有痰 不易咯出，色黄，平素易外感流涕，易疲劳，恶心 好转，纳可，寐安，大便每日 1 行，口不渴。舌尖 红、苔薄白，脉细滑小数，上方去焦山楂、焦神 曲，加生牡蛎 30g (先煎)，薄荷 6g (后下)，14 剂，每日 1 剂，水煎服。佐茶饮方: 西洋参 (先 煎) 3g，麦冬 10g，石斛 10g，冬虫夏草 (冲) 2g，五味子 1. 5g，12 剂，两日 1 剂。 2006 年 9 月 9 日三诊: 咽痛、咽干咽痒，有 痰不易咯出，纳食、二便正常，睡眠好，舌尖红、 苔黄腻，脉沉弦小数，咽部充血 ( + )。治以轻清 宣肺，化痰止 咳。处 方: 牛 蒡 子 10g，荆 芥 穗 10g，金蝉花 12g，菊花 10g (后下)，薄荷 8g (后下)，浙贝母 10g，桔梗 10g，枇杷叶 15g，黄 芩 10g，前胡 10g，僵蚕 8g，炒苦杏仁 9g，茵陈 12g，炒枳壳 12g，芦根 (后下) 20g，甘草 6g。 14 剂，每日 1 剂，水煎服。服药后诸症好转，患 儿无法坚持服药故停药近两年。 2008 年 5 月 23 日四诊: 5 月 12 日查 FT3 11. 59pmol/L，FT4: 4. 38pmol/L，近期感觉疲劳， 易生气，偶有汗出，手颤，纳可，眠安，舌苔薄白 且腻，脉弦滑小数。处方: 南沙参 15g，炒麦冬 15g，玄参 10g，竹节参 12g，浙贝母 10g，僵蚕 10g，胆南星 10g，黛蛤散 (包) 8g，白芍 15g， 八月札 12g，郁金 12g，炒酸枣仁 20g，夜交藤 15g，知母10g，佛手9g，甘草6g。14 剂，每日1 剂，水煎服。茶饮方: 竹节参 12g，炒麦冬 12g， 小麦 30g，百合 12g，冬虫夏草 3g，五味子 3g， 煅牡蛎 30g (先煎)，绿萼梅 10g，8 剂，两日 1 剂。患儿服药后诸症好转。 按语: 此例患儿肝郁化火、横逆犯胃，胃热炽 盛则见心烦易怒，面热目赤，口苦而干，多食善 饥。肝旺乘脾，脾失健运，聚湿生痰，痰气交阻随 肝气上逆，故见咽中有痰，恶心呕吐，活动后气 喘，胸腹不适。治以清肝肃肺、和胃降逆，方取生 脉饮、沙参麦冬汤、黛蛤散意，药用太子参、南沙 参、麦冬益气养阴，软坚散结，黛蛤散清肺肃肺以 治肝，天竺黄化痰清热，茵陈清利湿热，苦杏仁、 紫苏子、川贝母、清半夏、旋覆花化痰，桃仁、枇 杷叶润肺阴，白芍、甘草平肝柔肝兼可养血益阴、 化痰散结，小儿脾常不足，食热内积，予焦山楂、 焦神曲以消食积。二诊、三诊服药后患儿病情好 转，治以益气养阴、疏肝安魂、健脾化痰加减。四 诊时患儿易生气、激动，偶有汗出，治以柔肝缓急、 清心化痰、软坚散结，方用竹节参、南沙参、麦冬、 玄参益气养阴，浙贝母、僵蚕、胆南星清心化痰， 黛蛤散肃肺清肝，八月札、郁金、佛手疏肝理气， 炒酸枣仁、夜交藤养心安神，白芍、甘草柔肝缓急， 知母滋阴清热除烦，代茶饮用绿萼梅平肝和胃，以 取益气养阴清心散结之效。路老师认为，小儿形体 未充，脏腑娇嫩，肝常有余，脾常不足，临床用药 稍重则伤，治疗中要顾护脾胃，以固后天之根本。 并嘱饮食有节，锻炼适度，忌恚怒，心态平和。 参考文献 ［ 1］ 魏华， 路洁. 路志正教授治疗甲状腺机能亢进症的用药 经验［ J］ . 广州中医药大学学报， 2004， 12(5):407- 409. ［ 2］ 路志正 . 路志正医林集腋［M］ . 北京:人民卫生出版 社， 2009:50- 51. ［ 3］ 苏凤哲 . 中国中医科学院著名中医药专家路志正学术 经验传承实录［ M］ . 北京:中国医药科技出版社， 2014: 151. |
