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宣桂琪 ( 1942—) ，男，浙江中医药大学博士研究生 导师、主任中医师。第五批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师 ， “宣氏儿科”第三代嫡系传人，第一批 全国中医学术流派传承工作室— — —杭州 “宣氏儿科”流派 传承工作室负责人。从事中医临床、教学、科研工作 50 余 载，积累了丰富的经验，治学严谨，不断创新，对儿科疾 病的认识和治疗有独到的见解。 随着生活水平的不断提高，小儿饮食不节、嗜 食肥甘及不健康食品导致食积成为常见现象 。《景 岳全书·小儿则》云 : “盖小儿之病，非外感风 寒，则内伤饮食” ，提出了饮食损伤是儿科疾病发 病的重要原因。小儿食积又称积食、积滞，是小儿 临床常见病之一。早在巢元方 《诸病源候论·小 儿杂病诸候》中就有关于食积的记载，列有 “宿 食不消候” “伤饱候” 。宣桂琪教授认为，小儿食 积与临床许多疾病的发生及其预后转归有着密切关 系，重视食积的治疗可以明显提高疾病的临床疗 效。现结合验案将宣老师从食积论治小儿疾病的经 验总结如下。 1 清热消积治疗烂乳蛾 叶天士 《临证医案指南·幼科要略》曰 : “襁 褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。 ”小儿素体多 为肺胃蕴热，若复感风热，邪热壅肺，肺胃有热， 热气上冲肺胃之门户，则成乳蛾。饮食不节，食滞 中焦，郁而化热，郁火内生，挟热毒上攻咽喉，灼 腐肌膜，溃烂化脓，易成烂乳蛾。宣老师认为，烂 乳蛾乃无形之热与有形之积胶滞，形成伏热郁火充 斥三焦，伏热上冲与邪热相搏于咽，咽腐肉烂而成。 挟有食积之烂乳蛾在治疗时往往邪热难解，伏 火难清，宣老师提出，治疗当在表里双解的同时， 消食导滞，治以清热解毒、消积化滞，常用凉膈散 合保和丸，并加用藿香、薄荷等芳香醒脾、疏散伏 火之品，以助伏热郁火外达，才能使食积得消，邪 热得清。对于过敏体质及易感儿挟有食积者，乳蛾 痊愈后容易伏火不清，以致稍受外邪或疲劳后即反 复发作，宣老师强调在养阴清热、利咽散结的同时 佐以消食散结，可明显减少乳蛾的复发。 验案1: 患儿，男，6 岁。2013 年3 月26 日初 诊。主诉: 发热 2 日，体温 38 ～ 39. 5℃，咽红肿 痛。刻诊: 两侧扁桃体Ⅱ度肿大，见脓性渗出物。 稍有咳嗽，口干而渴，汗出不畅，纳食欠佳，口气 秽臭，大便干结 2 日未解，平素喜荤少素，舌质 红，苔黄腻，脉浮数。诊断: 烂乳蛾，证属热毒挟 滞。治拟清热解毒，佐以消积化滞。处方: 焦栀子 5g，鲜芦根 30g，连翘 6g，牛蒡子 5g，薄荷 5g， 玄参 6g，山豆根 5g，射干 3g，金银花 10g，藿香 3g，人中白 5g，炒莱菔子 6g，鸡内金 10g，净山 楂 6g，炒枳壳 6g，甘草 3g。每日 1 剂，水煎服。 服药 3 剂后，身热退，咽红而肿，扁桃体渗出已 消，胃纳仍差，大便已解，舌红、苔转薄，脉滑 数，再拟清热利咽，养阴和中。处方: 焦栀子 5g， 鲜芦根 20g，连翘 6g，玄参 6g，射干 3g，牛蒡子 5g，北沙参 6g，麦冬 6g，生地黄 10g，淡竹叶 6g，炒莱菔子 6g，鸡内金 10g，净山楂 6g，郁金 6g。每日 1 剂，水煎服，调理 4 天而愈。 按语: 化脓性扁桃体炎属中医学 “烂乳蛾”范畴，多见于内有蕴热之人，复感温毒时邪，二热 相搏于咽喉，以致血腐肉烂，发为本病。本例患儿 平素多荤少素，饮食不节，易致食积，郁火内生， 故治疗在表里双解的基础上佐以消食导滞。方中鲜 芦根、连翘、牛蒡子、薄荷疏风解表清热，焦栀 子、玄参、山豆根、射干、金银花清热解毒利咽， 炒莱菔子、鸡内金、净山楂消食导滞，藿香、炒枳 壳理气助邪外出。3 剂后便解热退，扁桃体表面分 泌物渐消。原方酌减清热苦寒之品，加沙参、麦 冬、生地黄以养阴清热，继以炒莱菔子、鸡内金、 山楂消食助运，以防乳蛾反复发作。 2 消滞化痰治疗哮喘 《素问·咳论》云 : “五脏六腑皆令人咳，非 独肺也。 ”因小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃功能 薄弱，易为饮食所伤，且饮食不知自节，恣食生冷 肥甘及难以消化之品，均可损伤脾胃，极易致饮食 停滞，积而不消而成食积。形成食积后脾失健运， 水谷不能运化为精微反酿成痰浊，上贮于肺; 或食 积日久化热，灼津为痰，上犯于肺，痰热蕴肺，若 遇外感引动，则阻塞气道，肺气不利，肃降失司， 乃致咳嗽喘促。 《幼幼集成·哮喘证治》曰 : “因宿食而得者， 必痰涎壅盛，喘息有声。 ”宣老师认为，由食积引 起的小儿咳喘常见痰涎壅盛、痰量较多、色黄质 稠，且咳喘易反复迁延难愈，每因伤食后咳喘发作 或加剧。多因过食膏粱厚味，食积内滞，脾失健 运，生痰生热，痰热壅肺，气机壅塞发为哮喘 ［1 ］ ， 正如 《医宗金鉴·幼科心法要诀》所云 : “食积生 痰热熏蒸，气促痰壅咳嗽频。 ”临床上常可见有腹 胀纳呆，嗳腐口臭，手足心热，大便干结或便秘， 舌质红、苔厚腻，脉滑数等。治拟消食化积、化痰 平喘，常用保和丸合麻杏石甘汤、苏葶丸。只有消 除食积，痰热才能得以清化，咳喘反复迁延才能得 以控制。 验案 2: 患儿，男，7 岁。2013 年 4 月 2 日初 诊。主诉: 哮喘 3 年余，伴咳嗽 2 周。刻诊: 咳嗽 气喘，喉间痰鸣，痰出黄稠，两肺听诊闻及哮鸣 音，鼻塞流浊涕，咽红而肿，纳食尚佳，喜荤少 素，爱食甜腻之品，晨起口臭，大便干燥，两三日 一行，舌质红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断: 哮喘 发作期，证属痰热食滞。治拟清肺化痰，降气平 喘，佐以消积调中。处方: 炙麻黄 3g，苦杏仁 6g，生石膏 15g，炒紫苏子 5g，炒葶苈子 5g，炒 莱菔子 6g，射干 3g，地龙 6g，款冬花 6g，竹沥 半夏 6g，鱼腥草 10g，鸡内金 10g，净山楂 9g， 炒枳壳 6g。每日 1 剂，水煎服。服药 5 剂后，气 喘渐平，咳嗽减轻，鼻塞涕少，咽红肿好转，口臭 已消，大便转调，苔黄腻渐化。再拟清肺化痰，和 中运脾。处方: 桑白皮 9g，苦杏仁 6g，浙贝母 6g，鲜芦根 20g，竹沥半夏 6g，茯苓 12g，陈皮 6g，炒莱菔子 6g，地龙 6g，款冬花 6g，鸡内金 6g，净山楂 9g，黄芩 6g。每日 1 剂，水煎服。治 疗 7 日后咳喘缓解，续以健脾化痰、助运调中，再 以二陈汤加味治疗 2 周调理善后，并嘱饮食清淡忌 食甜腻、油炸、辛辣之品，以防食积反复诱发哮喘。 按语: 本例患儿哮喘反复发作，平素喜荤少 素，爱食甜腻之品，有睡前夜宵嗜好，晨起口臭明 显。究其哮喘发作与过食肥甘，食积内滞，痰热内 生，肺气壅塞有关，故治疗拟消食化积，化痰平 喘。方中炙麻黄、苦杏仁、炙苏子、炒葶苈子、射 干、地龙宣肺化痰、解痉平喘，生石膏、鱼腥草、 款冬花清热泄肺化痰，竹沥半夏、炒枳壳健脾理气 化痰，炒莱菔子、鸡内金、净山楂消食导滞。服药 5 剂后咳喘渐平，诸症好转。原方酌减降气平喘之 品，加桑白皮、黄芩、浙贝母、鲜芦根以清肺化 痰，茯苓、陈皮以助健脾化痰之力。并嘱患儿改变 夜宵习惯，饮食清淡，以防食积反复诱发哮喘。 3 消积平肝治疗抽动症 《普济方·婴孩一切痫门·风痫》云 : “食痫， 因乳食过多，伤动脾与胃，或食停中脘，内生痰 热，气逆上冲，为之者曰食痫。 ”由于小儿脾常不 足，运化功能较弱，饮食不知自节，或过食辛辣、 肥甘厚味，损伤脾胃，或食停中脘，内生痰热，积 痰内伏，生热动风，气逆上冲，蒙蔽清窍，或痰气 阻于经络导致气滞痰凝血瘀，均可发为抽动。 临床上部分多发性抽动症患儿面色黝黑，形体 肥胖或消瘦，注意力不集中，时有脘腹作痛，长期 用药后有所好转，但始终不能治愈。宣老师认为， 这些患儿病情反复迁延难愈与存在食积内滞有关。 食积、痰滞、血瘀不仅是本病的发病原因，更是影 响疾病发展和预后的重要因素 ［2 ］ 。因为一方面食 积日久伤脾，脾虚失运，痰浊内生，痰阻清窍，脉 络瘀滞，或为土虚木乘，肝木亢盛，引动内风可导 致抽动发生; 另一方面食积于内，有形之积可致气 行不畅，气机失利，而使邪去难尽，以致抽动难 愈，症状此起彼伏，影响预后。治拟消食化滞，平肝熄风，常用保和丸合自拟抽动方。治疗从过食导 致气滞、痰瘀着手，使气滞得畅、痰瘀得消，才能 使肝风得以平熄，抽动得以缓解。 部分多食肥胖的难治性抽动症患儿，宣老师认 为更应从食积论治。因多食肥胖易使食积化湿、化 痰，痰湿内阻日久可致气滞血瘀，症兼体态肥胖， 面色黝黑，多见高血脂、脂肪肝，经多种方法治疗 难以见效，只有饮食清淡，在治疗上加用二陈汤、 净山楂、茵陈等以消食化痰、理气消瘀，才能取得 疗效。临床上本症日久也可出现舌淡嫩、苔薄之 象，此为痰食内滞以致气滞血瘀，气血运行不畅之 故，必要时可加用当归、黄芪益气养血以行血生 血，从而使抽动症肥胖患儿得以治愈。 验案 3: 患儿，男，11 岁。2013 年 3 月 19 日 初诊。主诉: 多发性抽动症 3 年余。抽动症状反复 发作，近来患儿摇头、耸肩、吸鼻频率增加，自觉 咽喉部不适而频频出现清嗓，注意力不集中，胃纳 佳，多食肥肉，平时喜食巧克力及油炸食品。刻 诊: 形体偏瘦，面色黧黑，大便偏干，舌质红、苔 薄黄腻，脉弦数。诊断: 多发性抽动症，证属痰滞 食积。治拟消食化痰，平肝熄风。处方: 白芍 6g， 龙齿 10g，石决明 10g，茯苓 10g，天麻 5g，地龙 10g，全蝎 3g，郁金 5g，石菖蒲 5g，板蓝根 10g， 金银花 10g，葛根 10g，制胆南星 5g，鸡内金 10g，麦芽 9g，净山楂 10g，当归 5g。每日 1 剂， 水煎服。服 7 剂后，患儿清嗓减少，摇头、耸肩、 吸鼻频率降低，注意力仍不集中。拟原法续进，去 板蓝根、金银花，加钩藤 10g，射干 3g，紫草 5g。 每日 1 剂，水煎服。并嘱患儿饮食清淡，忌食巧克 力及油炸、香辣、腌熏之品，3 周后患儿摇头、耸 肩、吸鼻、清嗓等明显好转，能安静就坐。再经三 甲复脉汤加减滋阴益肾，养血柔肝调理3 周而稳定。 按语: 本例患儿多发性抽动症史 3 年余，平时 胃纳佳，多食肥肉，喜食巧克力及油炸食品，容易 导致食积化湿、化痰，痰湿内阻而致气滞血瘀，故 治疗从过食导致气滞、痰瘀着手，拟消食化痰，平 肝熄风为先。方中白芍、龙齿、石决明、天麻、葛 根养阴平肝祛风，地龙、全蝎搜风解痉，郁金、石 菖蒲理气开窍，板蓝根、金银花清热解毒，制胆南 星涤痰开窍，当归活血化瘀，生麦芽、鸡内金、净 山楂消积化滞。服药 1 周后，诸症好转。原方酌减 清热解毒之品，加钩藤、射干、紫草以助平肝熄 风、利咽活血之功。治疗 3 周后以滋阴益肾、养血 柔肝调理，并嘱患儿改变饮食习惯，尽量清淡饮 食，病情好转渐趋稳定。 4 消食化湿治疗胃脘痛 《幼科发挥·脾所生病》云 : “小儿腹痛，属 食积者多。食积之痛，属寒者多。饮食下咽之后， 肠胃之阳，不能行其变化转输之令，使谷肉果菜之 物，留恋肠胃之中，故随其所在之处，而作痛 也。 ”小儿稚阴稚阳，形气未充，脾胃娇嫩，易伤 于饮食。宣老师认为，小儿食积最易损伤脾胃之 气，脾胃虚弱又易形成食积，如此周而复始，导致 食积日久，脾失健运，化生湿热; 或久服生冷，伤 胃不化，寒食化湿，湿久生热，湿热内蕴，影响气 机，均可导致脾胃纳运失常，气机升降受阻，而成 胃脘痛。 由于当今生活水平越来越好，许多小儿进食物 品的热量过高及蛋白过多，喜食香炸甜腻之品，过 量高热量食物超出其运化能力，使脾胃运化失司， 阻于中焦，生热助湿，湿热互结致胃之脉络闭塞不 通而胃脘作痛反复不愈。临床上常见患儿脘腹胀 满，口气秽臭，时有干呕、泛酸，舌质淡红，苔厚 腻，脉弦滑等。宣老师认为，食积所致胃脘痛，治 疗当注重消积化滞，调畅气机，治拟消积导滞，理 气化湿，常用保和丸合平胃散。使食积得消，气机 复畅，才能使脾胃运化得健，胃脘疼痛得缓。 验案 4: 患儿，男，5 岁。2013 月 4 月 9 日初 诊。主诉: 间断胃脘疼痛 1 年余，加重 1 周。胃脘 疼痛以饱餐后明显，伴恶心呕吐，吐出为胃内容 物，平时喜食冷饮及甜腻之品。夜寐欠宁，哭吵不 安，时有磨牙，晨起口臭，纳食呆滞，大便时干时 溏，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。诊断: 胃脘痛， 证属湿热食滞。治拟清热化湿，消积和中。处方: 黄芩 3g，姜半夏 6g，蒲公英 10g，麸炒苍术 3g， 陈皮 3g，厚朴 3g，炒山楂 6g，鸡内金 6g，醋延 胡索 5g，制香附 5g，姜竹茹 3g，紫苏梗 5g，茯 苓 10g。每日 1 剂，水煎服。服药 7 剂后，脘腹疼 痛减轻，恶心呕吐已止，夜寐转宁，偶有磨牙，口 臭已消，纳食略增，苔腻渐化，舌质淡红、苔薄 白，脉细。再拟健脾化湿，理气和中，去姜竹茹、 蒲公英，加炒麦芽 10g，治疗 1 周胃脘疼痛已除， 纳便转调，续以益气健脾、和中助运调理2 周而愈。 按语: 本例患儿为湿热食滞之胃脘痛，平时喜 食生冷甜腻之品，易使脾胃运化失司，生热助湿， 湿热互结致胃络闭塞不通，故治疗以清热化湿、消 积和中为主。方中黄芩、蒲公英、姜半夏、姜竹茹 清热化湿、降逆和中，苍术、厚朴、陈皮、茯苓运 脾化湿，延胡索、制香附、紫苏梗理气和中，炒山楂、鸡内金消积和中。服药 1 周后诸症好转，原方 酌减清热降逆之品，加炒麦芽以消食助运，1 周后 诸症渐平，再以五味异功散加味益气健脾、和中助 运调理 2 周后痊愈。 5 结语 由于小儿脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而 未壮，正处于生长发育阶段，营养物质需求对于薄 弱的脾胃运化功能而言相对较大，因此，小儿脾胃 容易受损，脾胃损伤引起疾病也最为常见，且反复 迁延难愈。治疗小儿疾病应在辨证论治基础上时时 顾护脾胃之本 ［3 ］ 。李东垣 《脾胃论》云 : “内伤脾 胃，百病由生” ，指出了脾胃为后天之本，脾胃损 伤可以导致许多疾病的产生; 还指出 “脾胃一伤， 五乱互作” ，表明脾胃在疾病发生发展中起着非常 重要的作用。因此，宣老师认为，食积不但可引起 脾胃系统疾病，宿食也可导致呼吸系统、神经系统 等其他系统的疾病。挟有食积的疾病不但治疗要注 重消积导滞、健运脾胃，平时患儿尚需注意饮食调 养，当节制饮食，忌食冷饮、油炸食品，荤素菜肴 需均衡，少食甜腻之品。需注重顾护脾胃运化功 能，消积化滞去除病因后，还应保持脾胃调养得 当，以防积食反复而致疾病复发迁延。 参考文献 ［ 1］ 宣晓波， 宣桂琪． 宣桂琪主任辨治小儿哮喘与提高疗效 的思路［ J］ ． 浙江中医药大学学报， 2013， 37( 7) :851- 853． ［ 2］ 施亚男， 宣桂琪． 宣桂琪辨治小儿多发性抽动症经验 ［ J］ ． 上海中医药杂志， 2015， 49( 2) : 19- 20． ［ 3］ 陈华． 浅谈经方在小儿胃脘痛治疗中的应用［ J］ ． 中国 中西医结合儿科学， 2014， 6( 6) : 485- 487． 【作者】 陈华； 李岚； 宣桂琪； |
