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张某，女，34岁，公司职员。于2004年11月初诊。近二月全身出汗不止，以上半身为多，汗冷而黏，有汗气味，伴背心冷痛，四肢不温，脘腹胀满，纳佳便常，小便短黄，口苦，舌苔薄白而腻，脉濡细。 参阅前方，均为参附及桂附等温阳之剂。全身自汗、冷汗，可见于阳虚，而汗黏、有汗气味，则非阳虚，乃热处湿中，湿蕴热外，湿热胶结熏蒸所致；背心冷痛，四肢不温，可见于阳虚，而胃阳阻遏，经输之气不通亦可出现背心冷痛。四肢不温兼有口苦，小便短黄，则非阳虚，显系湿郁气机而令阳气不能布达之故；脘腹胀满，可见于阳（脾）虚，若与舌脉相参，乃湿阻中焦所然。 本例鉴别要点，在于汗黏、有气味与小便清利与否，参合舌脉，泾渭分明。阳虚证当可排出，应属湿遏阳郁、湿热胶结熏蒸之自汗无疑。无怪乎温阳之剂屡服无功，反致热积于胃，湿热熏蒸更甚，故汗出不止。 法当利湿通阳，方选三仁汤加黄芩。 处方：杏仁9克，白蔻仁9克，半夏9克，厚朴9克，竹叶9克，黄芩9克，白通草6克，滑石15克，薏苡仁10克。每日1剂。 复诊：服3剂药后，口苦、冷汗均减少，四肢略温，但小便仍黄而短，苔脉如前。守方加茵陈10克，连服5剂。 三诊：药后自汗大减，汗气味较淡薄，小便淡黄见长，四肢转温，乃阳气渐通，湿热渐清之兆。惟腹胀，舌苔薄白，脉缓。守方加大腹皮10克，连服5剂，诸症悉除。再续服3剂而愈。 按 本案自汗属湿热所致之里、实证。不过，一般以头汗及颈而还者为常见，而致全身出汗者为少见。叶香岩《外感湿热篇》中有句名言：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”验之临床，诚非虚言。利湿通阳法，本为专治湿热而设。盖湿为阴邪，黏滞重着，易阻遏气机，伤人阳气；湿与热合，胶结难解，令阳气郁闭不达，必见肢厥等，即宜用此法。 而自汗用此法治疗则鲜见。故为医者要善于通常达变，善于审证求因。故仿河间之分消宣化，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去。而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通，四肢自温，湿热得清，汗出自止。 |
