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门成福辨治多囊卵巢综合征经验 门成福(1931 － )， 河南中医药大学中医妇科教 授， 博士研究生导师， 国家级名老中医， 河南省中医事 业终身成就奖获得者， 中原妇科三大学术流派之 一— — —门氏妇科传人， 被誉为“妇科大师” 。从医 60 余年， 学验俱丰， 至今仍坚持每日门诊， 诊脉处方， 愈人 无数。笔者多年聆听教诲， 受益良多， 现将其治疗多囊 卵巢综合征经验简要介绍如下。 1 病因病机 多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见病、 疑 难病， 临床以稀发排卵或无排卵， 高雄激素血症， 卵巢 多囊样改变为特征。传统中医学无此病名， 但根据其 症状特点可归属于 “月经后期 ” “闭经 ” “不孕 ” “崩漏” “癥瘕” 等范畴。门师指出， 中医的肾—天癸—冲任— 胞宫轴理论与西医学的下丘脑—垂体—卵巢轴理论有 共通之处。肾为月经及生殖之本， 若先天禀赋不足， 或 房劳多产、 惊恐伤肾， 生精化血功能受损， 致月经后错、 量少、 闭经、 卵泡发育不成熟 。《医学正传》 云 :“月经 全借肾水施化， 肾水既乏， 则经血日以于涸” ;若肾精 气不足进一步发展致肾阳虚， 鼓动乏力， 致卵子排出障 碍;肾阳虚， 不能化气行水， 或火不暖脾土致脾阳虚， 运 化失调， 使水湿内停， 聚湿生痰， 留滞经络， 壅塞胞宫， 发为肥胖、 闭经、 不孕， 如《冯氏锦囊秘录·痰饮大小 总论》 云 :“虽然人但知痰之标在脾， 而不知痰之本更 在于肾。盖痰者水也， 有肾虚不能制水， 水泛为痰， 痰 浊壅滞从而导致不孕” ;肝藏血， 主疏泄， 妇人多易肝 气郁滞， 气滞则血瘀， 甚或郁久化火， 暗耗阴血， 一则使 肝肾开合失调发为闭经， 二则火毒搏血逆聚肉之腠理 发为痤疮、 多毛、 黑棘皮等;亦有痰湿、 瘀血互结而至卵 巢增大 。《丹溪心法》 中指出 :“痰挟瘀血， 遂成窠囊” 。 窠囊即相当于今日所言之卵巢多囊样改变。因此， 门 师认为多囊卵巢综合征的产生以肾亏肝郁脾虚为根 本， 痰湿、 火毒、 瘀血既为病理产物又为致病因素， 虚实 夹杂， 临证应把握病变实质， 攻补兼施。 2 治疗特点 2. 1 补肾疏肝养血为主， 祛湿、 解毒、 化瘀随症配用 PCOS 的基本病机是肾亏肝郁脾虚， 治疗则以补肾疏 肝养血为主。方用四物汤养血滋阴， 益肾柔肝， 五子衍 宗丸疏利肾气， 填精益髓， 二方联合应用， 临证加减化 裁， 逐渐恢复肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能;建 立规律、 正常的月经周期。 药用:柴胡12 g， 熟地黄25 g， 当归15 g， 生白芍15 g， 川芎 10 g， 菟丝子 30 g， 覆盆子 15 g， 枸杞子 15 g， 五 味子 12 g， 车前子(包煎)25 g， 丹参 25 g， 巴戟天 15 g， 益母草 25 g， 三棱 15 g， 莪术 15 g， 木香 6 g， 青皮 15 g， 陈皮 15 g。水煎日 1 剂分 2 次温服。 加减:月经后错， 量少者， 重用当归 25 g， 川芎 15g;闭经者， 加用炒水蛭 15 g， 三棱 25 g， 莪术 25 g， 土鳖 虫 12 g;有孕求者， 加用桑椹 25 g， 紫河车 10 g;崩漏下 血者， 去三棱、 莪术， 熟地改炭， 加海螵蛸 15 g， 茜草 12 g， 荆芥炭6 g;肥胖属痰湿者， 加姜半夏12 g， 白芥子10 g， 泽泻 12 g， 荷叶 15 g;多毛、 痤疮者， 熟地改生地， 加 大知母 15 g， 黄柏 12 g， 金银花 15 g， 野菊花 12 g;泌乳 素高者， 加炒麦芽 90 ～ 120 g;血糖升高者， 减枸杞、 熟 地量， 加天花粉 25 g， 葛根 25 g 等。 2. 2 分期调治， 调冲任贯穿始终 经过多年临床实践 总结， 门师指出多囊卵巢综合征的治疗应顺应病机的 变化， 分为月经期、 经后期、 排卵期、 经前期， 分而治之。 月经期乘势利导， 应活血通经， 方用生化汤加味， 可选 用当归、 川芎、 炒桃仁、 炙甘草、 炮姜、 丹参、 三棱、 莪术、 益母草、 枳壳;经后期， 血海空虚， 宜补肾精， 养肝血， 选 用四物汤合五子衍宗丸加杜仲、 桑寄生、 黄精等补肾填 精之品， 促进卵泡发育及内膜增生;排卵期， 机体由阴 转阳， 此时阴胜阳动。根据中医理论， 卵子是生殖之 精， 卵子的发育及成熟的物质基础为肾阴， 而肾阳为卵 子生长和顺利排出的内在动力 ［2 ］ 。门师善以四物汤合 五子衍宗丸为基础， 加巴戟天、 淫羊藿等补肾阳之品调 治;经前期， 补肾疏肝通经， 选用桃红四物合五子衍宗 丸， 佐以柴胡、 香附、 川牛膝， 鸡血藤等。对有孕求的患 者， 宜补肾益气养血， 调经助孕， 在分期用药基础上加 紫河车， 桑椹等 。“冲为血海 ” “为十二经脉之海” ， 能 调节十二经之气血 ;“任主胞胎” ， 为 “阴脉之海” ， 对人 身阴经有调节作用 ， “天癸” 对人体发育、 生殖的影响 也主要通过冲任二脉表现出来;妇科疾病的病机也都 直接或间接的损伤了冲任二脉， 故 《校注妇人良方》 提 出 :“妇人病有三十六种， 皆由冲任劳损而致。 ” 门师指 出 PCOS 的治疗， 调理冲任必须贯穿始终， 常用调冲任 的药物如当归、 白芍、 川芎、 丹参、 巴戟天、 菟丝子等， 其 中覆盆子、 菟丝子、 巴戟天补养冲任， 丹参补冲任之血， 白芍、 甘草理冲任之气 ［3 ］ 。 2. 3 虫类药物的应用 虫类药物的应用也是门师治 疗此类疾病的特点之一。较为常用的为水蛭、 土鳖虫。 水蛭， 咸、 苦、 平， 入肝经， 是一味经典的破血逐瘀类中 药 。《神农本草经》 记载主逐恶血、 瘀血、 月闭、 破血瘕 积聚、 无子;历代医家多有使用， 如抵当汤《伤寒论》 、 桃仁丸 《圣惠方》 、 地黄通经丸《妇人良方》 等， 门师推 崇张锡纯对水蛭的认识“凡破血药， 多伤气分， 唯水蛭 味咸专入血分， 于气分丝毫无损 ” ， “破瘀血而不伤新 血” ， 为破血逐瘀， 散结生新之佳品。在应用时， 门师 指出用滑石粉制烫水蛭， 可减毒增效， 又能去除异味， 用量在 6 ～15 g， 对月经后期、 月经过少、 闭经等有较好 效果。土鳖虫， 咸、 寒， 入肝经血分， 用量在 6 ～10 g， 功 效与水蛭相似， 破血消癥， 逐瘀通经 。《药性论》 指出 “治月水不调， 破留血积聚。 ” 现代药理研究也证明其 溶栓酶可抗凝血、 溶栓。门师提倡对于瘀血所致闭经 患者， 临证可配伍应用。 2. 4 重视精神饮食调摄 PCOS 不仅是医疗问题， 而 且是社会心理问题 ［4 ］ 。PCOS 导致女性多毛、 痤疮、 不 孕等使其承担了巨大的心理负担， 据研究发现， 多数 PCOS 患者伴随精神、 身心系统疾病等， 不孕患者的不 良心理因素也会加重病情 ［5 ］ 。正如《秘本种子金丹》 云 :“产育由于气血， 气血由于情怀， 情怀不畅则冲任 受伤， 冲任受伤则胎受不孕。 ” 门诊该类患者， 服用中 药治疗有效时间少则二三个月， 多至一年， 治疗难度或 与患者年龄呈正相关。门师在诊疗过程中反复叮嘱患 者 :“要保持心情舒畅， 饮食清淡， 适当运动， 控制体 重。 ” 增强病人信心， 促进病愈。 3 病案举例 袁某， 女， 29 岁， 2013 年 3 月 9 日来诊， 自述确诊 PCOS3 年， 2011 年曾服用达英 －35 及多个周期克罗米 芬促排治疗， 同年 12 月生化妊娠。平素月经 2 ～ 3 d/ 40 ～60 d， 经期腹痛， 量少， 色黯红。素日精神抑郁， 腰 酸困， 带下量少。Lmp:3 月 1 日， 行经 3 日， 量同前。 刻诊:烦躁易怒， 纳眠一般， 舌略红苔薄， 脉沉微涩。子 宫输卵管碘油造影显示双侧输卵管通畅。多次 B 型 超超声检查提示:双侧卵巢呈多囊样超声改变， 卵巢均 匀增大。内分泌检查:LH:19. 35 IU/L， FSH:7. 10 IU/ L， T:4. 85 nmol/L。配偶精液 Ｒt 未见异常。门师嘱其 放松心情， 树立信心。卵泡期补肾精， 养肝血， 处方:四 物汤合五子衍宗丸加柴胡 15 g， 杜仲 15 g， 紫河车 10 g， 川断 15 g， 青陈皮各 15 g， 7 剂， 1 剂/d， 水煎温服;二 诊:3 月 16 日， 自述烦躁与腰疼症状明显好转。处方 同前， 3 剂。三诊:3 月 19 日， 自述棉丝状带下较前增 多， 烦躁与腰痛症状基本消失。排卵期处方:四物汤合 五子衍宗丸方加巴戟天 15 g， 淫羊藿 15 g， 7 剂， 用法 同前。四诊:3 月 27 日， 自述 BBT 上升， 但采取工具避 孕， 要求治疗几个周期再试孕。处方:桃红四物汤去熟 地加柴胡 15 g， 香附 25 g， 丹参 25 g， 益母草 30 g， 枳壳 15 g， 川牛膝 15 g， 烫水蛭 15 g， 鸡血藤 25 g， 盐杜仲 15 g， 菟丝子 25 g。7 剂， 用法同前。五诊:4 月 8 日， 服药 后月经 4 月 7 日傍晚至， 量较前增多， 腹痛乳胀轻。经 期宜活， 选用生化汤加丹参 25 g， 益母草 25 g， 三棱 15 g， 莪术 15 g， 枳壳 15 g， 炒水蛭 10 g， 川牛膝 15 g， 制香 附 15 g。3 剂， 用法同前。按此分期疗法辨证施治， 周 期渐至正常， 于 2013 年 8 月复查彩超， 右侧卵巢可见 一个无回声区， 大小约 19 mm × 18 mm， 内膜约厚 8 mm。9 月 18 日来诊， 月经后错 10 d 未至， 恶心， 纳差， 查血 HCG 3012 mlU/mL， B 超提示:宫内早孕， 孕囊大 小约 23 mm × 18 mm × 14 mm， 舌淡红苔薄白， 脉沉细 滑。患者喜悦之情溢于言表。孕后改以寿胎丸加味补 肾养阴清热安胎法调治。次年 5 月顺产一女婴， 母子 均安。 辽宁中医杂志 作者： 门昂 李志恒 王君明 陈玉龙 李晓冰 |
