第四章　带下病

带下病在中医学中有广义和狭义之分。广义的带下病泛指所有妇科疾病，即（《史论*扁鹊仓公列传》）所谓“带下医”。狭义的带下病是指妇女阴道内流出不正常的分泌物。妇女自青春期始，阴道常溢出少量白色粘调无臭的液体，一般通称白带，以湿润阴道，抵御外邪，即所谓津津常润。正当青春期，月经前后，排卵期前后或妊娠期白带略有增加，此属正常生理现象。不作病论，当带下明显增多，或色、质、气味出现异常，或伴有其它全身、局部症状者，此即狭义“带下病”。这是本章讨论的主要内容。

【病因病机提要】

本病多由饮食劳倦、情志所伤，外邪侵袭，多产房劳或正气不足等因素，使带脉失约，任脉不固而致。

一、脾虚湿胜　饮食失节，劳倦过度，损伤脾气，或肝气乘脾，脾虚不运，精微不化，聚而成湿；流注下焦，伤及任脉，带脉失约，任脉不固，发而为病。

二、肝经湿热　情志过极，气郁伤肝，肝气乘脾，脾不运湿，肝郁化热，挟湿下注，损及任、带，发而为病。

三、肾气亏虚　肾阳素虚，或多产房劳，封藏失司，精微不固，发而为病。或肾阴素虚，相火炽盛，或湿郁日久，化燥伤阴，损及任、带，发而为病。

四、湿热蕴结　经行产后，胞脉空虚，如下阴不洁，交会失时，或久居阴湿之地，以至湿热乘虚而入，伤及任、带、发而为病。

五、热毒炽盛　湿热久蕴，化火成毒，或手术不洁，热毒直中，血络受损，任带受伤，发而为病。

【辩证施治】

本病临证当根据带下之量、色、质、味及全身情况，辩清寒热虚实，一般量多、色深（如黄、赤、青、绿）、质粘稠、气臭秽者，多属实、属热；量多、色淡（如淡黄、白）、质清、无臭气或有腥气者，多属虚、属寒。治疗时，虚者补之，实者泻之。但无论虚、实，多有湿邪兼挟，故补泻之时，多兼除湿；对病久虚甚，带下如崩者，在补益之时，当施固涩之法。

若带下五色，脓血混杂，恶臭难闻者，当排除癌变之可能。

一、脾虚湿胜

「主证」　带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无臭气，伴见一组脾气虚⒅之症。

「病机」　脾虚肝郁，湿浊下流。

「治法」　燥湿运脾，升阳益气。

「方药」　完带汤（《傅青主女科》）加味。

白术　山药　人参　白芍　车前子　苍术　甘草　陈皮　黑芥穗　柴胡　厚朴

本方为完带汤加厚朴。

方中白术、山药、人参、甘草健脾益气；苍术、厚朴燥湿化浊；柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿；黑芥穗入血分，祛风胜湿。

若白带量多，日久不止者，酌加鹿角霜、龙骨、牡蛎、海螵蛸等固精止带之品；若见带下色黄，苔黄脉数者，此为湿遏化热之象，酌加黄柏、蒲公英、红藤。

二、肝经湿热

「主证」　带下量多色黄，或黄绿，质粘，下阴痒痛，臭秽，烦躁易怒，胁痛口苦，小便淋涩。舌红苔黄，脉弦数或滑数。

「病机」　肝郁化热，挟湿下注。

「治法」　清肝泻热，利湿止痛。

「方药」　龙肝泻肝汤（录自《医方集解》）加味。

龙胆草　黄芩　栀子　泽泻　木通　车前子　当归　生地　柴胡　生甘草　蒲公英　红藤　椿根皮

本方为龙胆泻肝汤加蒲公英、红藤、椿根皮。

方中龙胆草既清肝胆实火，又除下焦湿热；黄芩、栀子、蒲公英、红藤清热解毒；泽泻、木通、车前子清热利湿；椿根皮清热燥湿止带；当归、生地滋阴养血，以防热伤阴血；柴胡疏肝解郁，引药入肝；甘草和中调药。

三、肾虚证

㈠　肾阳亏虚

「主证」　带下量多，质清，无臭气，伴见一组肾阳虚⑾之症。

「病机」　肾阳亏虚，任带不固。

「治法」　温肾助阳，固任束带。

「方药」　固精丸（《证治准绳》）

肉苁蓉　阳起石　鹿茸　赤石脂　巴戟　韭子　茯苓　鹿角霜　龙骨　制附子　桑寄生　续断　杜仲

本方为固精丸加桑寄生、续断、杜仲。

方中肉苁蓉、阳起石、鹿茸、巴戟、韭子、制附子温补肾阳；桑寄生、续断、杜仲益肾固任；鹿角霜、龙骨、赤石脂涩精止带；茯苓健脾渗湿。

若大便稀溏者，去肉苁蓉，加肉豆蔻、补骨脂；若带下如崩者，加白果、莲须、白术、芡实。

㈡　肾阴亏虚

「主证」　带下赤白，质稍粘，或色黄有臭气，阴部灼热，伴见一组肾阴虚⒂之症。

「病机」　阴虚火旺，湿燥伤阴。

「治法」　滋肾清热，燥湿止带。

「方药」　知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加味。

熟地　山茱萸　山药　泽泻　茯苓　丹皮　知母　黄柏　椿根皮　海螵蛸

本方为知柏地黄丸加椿根皮、海螵蛸。

方中熟地、山茱萸、山药滋补肝肾之阴；知母滋阴清热；黄柏、丹皮清热凉血；茯苓、泽泻利水渗湿；海螵蛸束带止血；椿根皮清热除湿止带。诸药合用，具有滋阴清热，燥湿止带之功。

四、湿热蕴结

「主证」　带下量多，色黄，或赤白相兼，或带下色白，质如豆渣，臭秽难闻，或少腹隐痛，阴部红肿灼痛，胸闷纳呆，小便短赤。苔黄厚腻，脉濡数。

「病机」　湿热蕴结，任带不固。

「治法」　清热利湿，凉血止带。

「方药」　止带方（《世补斋不谢方》）加减。

茯苓　猪苓　泽泻　赤芍　丹皮　茵陈　黄柏　栀子　车前子　椿根皮　红藤　蒲公英

本方为止带方去牛膝，加椿根皮、红藤、蒲公英。

方中茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿；茵陈、黄柏清利下焦湿热；丹皮、赤芍、栀子清热凉血；椿根皮清热燥湿止带；红藤、蒲公英清热解毒。诸药合用，共凑清热利湿，凉血止带之功。

五、热毒炽盛

「主证」　带下量多，或黄白相兼，甚或五色杂下，质稠如脓，腐臭难闻，小腹疼痛拒按，伴见一组里热⑻之症。

「病机」　热毒炽盛，伤及血络。

「治法」　清热解毒，除湿化瘀。

「方药」　银甲丸（《王渭川妇科治疗经验》）

银花　连翘　升麻　红藤　蒲公英　生鳖甲　紫花地丁　生蒲黄　椿根皮　大青叶　茵陈　桔梗　琥珀末

方中银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、紫花地丁、大青叶清热解毒；茵陈清利下焦湿热；椿根皮清热除湿，止血上带，生鳖甲滋阴散结；蒲黄、琥珀末活血化瘀；琥珀且能利水通淋；桔梗清热排脓。

方中琥柏末不宜入煎剂，可研为细末冲服。

若带下色赤，或伴月经量多，淋漓不净，酌加茜根炭、侧柏叶、仙鹤草等凉血止血之品。

外洗方：

对于带下之病，除脾虚湿胜，肾阳虚之证型外，其余各型皆可结合下方熏洗。

洁阴煎（作者经验方）

蛇床子、苦参、百部、苍术、黄柏各15克，苦楝子、明矾、黄芪、生姜各10克，冰片1.5克（冲兑）

用法：煎汤趁趁温先熏洗后坐浴，每日一次，外阴溃疡者，去生姜。七次为一疗程。