肺结核病

肺结核病是结核菌侵入肺部后产生的一种慢性呼吸道传染性疾病。其基本病理变化有二，一是渗出性病变，属于急性、活动性阶段的结核病变；二是增殖性病变，一般比较稳定。结核病变的发展和转归不外乎两种情况，或继续恶化，形成干酪样坏死及空洞；或吸收好转。早期渗出性病变可以完全吸收不留痕迹；在一般情况，病变吸收痊愈后常遗留一些纤维钙化硬结病灶。

全身症状

发热　有以下三个特点：

（1）除急性发作可有高热外，通常是慢性较长期的低热，体温在37．5℃～38℃之间；

（2）体温不稳定，波动性大，早晚可相差1度以上，活动后体温可有波动上升，经休息半小时以上仍不能复原；

（3）发热通常在下午4时至8时，所以又称“潮热”。

盗汗　常和白天的潮热、疲乏同时存在。盗汗通常发生在半夜或清晨醒来以前，在不知不觉中醒来时衣衫已经湿透，所以叫“盗汗”。出汗的部位多在头、胸或两腋部。有些体质弱的正常者在白天过劳后晚上也会有盗汗；被褥太厚也可在睡梦中出汗；幼儿新陈代谢旺盛，入睡后常出汗，但白天精神好，不发热，可资区别。

时间　持续较长，没有特殊原因的疲劳不适。

其他　原因不明的食欲不振，体重持续减轻；女性结核病人可有闭经或月经不调、经期后延、月经过少。这可能是结核中毒症状，也可能患有生殖系结核。长期月经不调，不论有无肺结核，都应去妇科作进一步检查。

肺局部症状

咳嗽　常认为是感冒或气管炎而不予重视。如“感冒”后咳嗽经久不愈，就应引起注意。有支气管内膜结核时可有呛咳，或咳出带血丝的粘痰。如咳嗽经过对症治疗2周仍不愈，就应该去作一次胸部透视，必要时查痰找结核菌以免耽误病情，排菌病人大多有咳嗽，在咳嗽时容易传播结核菌。

吐痰　早期结核患者大多无痰或仅有少量粘液痰。空洞形成后痰量增多，且呈块状。较大空洞内继发其他细菌感染时，可使痰量骤增，呈脓性，且可伴发热。

咯血　肺结核病人在患病过程中约有半数以上有不同程度的咯血。过去无结核病史者发现痰血或咯血，首先应想到是否有肺结核；40岁以上中老年人，有长期吸烟史者，还应提高警惕是否有肺癌的可能。因此，有咯血和痰血均应作胸部透视及其他必要检查以早期明确诊断。

胸痛　肺脏没有痛觉神经，肺病变不会引起疼痛。胸痛主要由于肺病变累及胸膜，使胸膜产生干性炎症所致。此类因胸膜的反应所引起的胸痛，常局限于病侧的固定部位，在深呼吸时加剧。在肺结核病治愈后，胸膜反应性炎症吸收，但局部胸膜可有轻度增厚，在气候变化时仍可能有胸痛，但这无碍大局。

正确对待肺结核

思想乐观，有充分信心战胜疾病。现在恐惧肺结核病的人是不多了，但对肺结核病是否能彻底治愈还是有疑虑的；认为生了这种慢性病，不容易彻底治愈，容易复发，必然对工作、学习和生活带来不少麻烦，对个人前途也有影响，因而情绪低落，甚至悲观失望。这是对肺结核病的过去和现状还不够了解的缘故。在40年代中期以前还没有生产出对肺结核特效的药物，单靠休养、营养或打“空气针”（人工气胸、气腹），疗程长，疗效低，极易复发，严重的肺结核大多久治不愈，死亡率高，所谓“十痨九死”。50年代后有效抗结核药物陆续问世，用药方法日趋完善，70年代生产出利福平后药物治疗（化疗）方法效果更好，只要治疗方案正确，又能坚持规律服药，治疗满疗程，那么即使是严重的肺结核病绝大多数也是可以彻底治愈的，并很少复发。所谓彻底治愈是指病灶内已没有可以通过培养生长的结核菌，是细菌学上的治愈。并不需要长期卧床休养，也不必特殊营养，治愈后完全可以和健康人一样学习、劳动和工作，没有必要有任何思想顾虑。

坚持规律服药

结核菌是一种顽固的病菌，说肺结核可以彻底治愈是有前提的：只有在正确合理的治疗方案和坚持规律服药，满疗程才能达到预期的效果。如在服药一个时期后自我感觉良好，就自动停药，或想着就用药，忘记就算了，这种“不规律服药”是结核病治疗中的大忌。据研究，初次治疗的病人，坚持规律服药约有95％的病人能治愈；而不规律服药则仅有60％或更低的治愈率。且容易产生耐药性病菌，为治疗带来很大困难。

肺结核病初次治疗（初治）是关键，效果几乎是100％，如果由于治疗方案不恰当，或不规律服药，或不满疗程，或因药物副反应而无法维续使用，导致初治失败，那么再次治疗（复治）的效果就差些。如一而再，再而三由于上述同样原因招致治疗反复失败，那么有可能细菌对多种主要抗结核药物耐药，结核病就成为难治甚至不治之症。如病灶局限，有肺切除手术条件则还可以通过手术根治，否则后果将是严重的。国际防痨专家强调每次服药应在医务人员直接观察下，以保证规律服药，即所DOT方式。上海则采取在全疗程医务人员规范化管理下督促病人规律自服药的办法，称为“化疗全程管理”。为了避免因疏忽而忘记服药，可以指定家中一位亲属负责督促服药以保证病人一次不漏的规律服药，这就是在“化疗全程管理”中的一个具体措施“家庭督导”。

适当休息

自从有了特效抗结核药物以后，已无必要长期休息，特别是卧床休养。但也应根据病情，有高热或有大量或中量咯血时，应全天卧床休息；当热度已有下降或咯血已止，仍有痰血时，可以起床进食，漱洗，室内自由活动或阅读书报，但每天活动不超过2～3小时。随着症状的消失和体力的逐渐恢复，可以逐步增加活动量。每天晚上应保证8～10小时睡眠时间，午睡2小时，其他时间可以在室内外自由活动，做些家务，或去室外散步，活动以不感觉疲劳为度。

开放肺结核病病人（痰检查结核菌阳性），一般需休息2～3个月，待不再排菌（痰检查结核菌阴性）后即可逐渐恢复半天工作至全天轻工作。发病时痰检阴性的患者，若无症状，可在服药的同时作轻度或半天工作。所有肺结核患者治疗满疗程，痰检阴性，都可以恢复正常工作和活动。总之，肺结核病人的休息和活动应根据病情，治疗是否顺利，病人的代偿情况和体力，不能硬性规定，一概而论。

合理营养

肺结核病人由于肺组织遭受破坏，需要增加一些营养，以弥补疾病消耗，有利于组织的修复。但过份强调营养也无必要。病人常为吃得不多而担忧，为能吃得多而高兴，认为能多吃就是好。实际上进食多少要根据自己的食量，不能勉强，病人休息后活动量减少，食量可适当减少，这是正常情况，不会影响疾病的好转。

人体需要的营养主要有蛋白质、碳水化合物、脂肪、各种维生素和矿物质。结核病病人应适当增加些蛋白质，因为蛋白质可以增强人体抵抗力，促进组织的修复，如猪、牛、羊、鸡、鸭和内脏以及蛋和鱼虾等动物性蛋白质；或各种豆类及豆制品、花生等植物性蛋白质。鱼、肉、蛋和黄豆、豆腐的蛋白质含量差不多，黄豆中蛋白质含量比肉类要高，因此，并不需要每天大鱼、大肉，可合理调配食谱。脂肪不宜过多，否则会影响食欲，还会使身体内脂肪过剩而发胖，没有好处。碳水化合物主要是五谷和豆类，结核病人需要维生素的量较健康人要多些，可多食用新鲜蔬菜、水果、粗粮、蛋类、动物瘦肉和内脏等。如食谱调配得当，各种营养素都可以从食物中取得，“药补不如食补”并不一定需要用维生素类药物或其他滋补品。

预防传染

结核菌阴性的病人一般无传染性。

排菌病人通常肺里有空洞，痰中检出结核菌，而且大多有咳嗽，在咳出的小飞沫中含有很多结核菌。因此，排菌病人咳嗽时最容易传染他人。但是人体具有防御能力，痰飞沫中的结核菌要进入肺泡并不是那么容易的，需要通过层层屏障。首先会遇到鼻孔内鼻毛的阻拦；鼻腔、气管和支气管表面都有一层粘膜经常分泌粘液，细菌飞沫会被粘液粘住，以后随着鼻涕或痰液排出。气管支气管粘膜表面还有一层很细的纤毛，像风吹麦浪一样不断地由下而上摆动，纤毛的摆动加上咳嗽反射就能把痰液或吸附在粘液里的灰尘和细菌排出体外。据研究，飞沫直径必须在2微米左右才能进入肺泡，即使进入肺泡，要存活下去还得和人体内以巨噬细胞为代表的种种防御机能进行激烈的斗争，才能在肺内繁殖生长，引起感染。

病人一旦被确诊应服用异烟肼、利福平等抗结核药物，开始治疗2周后痰液中结核菌数量即明显减少，仅为原来的5％左右；治疗4周后则减少至原来的0．25％。结核菌不仅在数量上明显减少，而且活力也减弱，甚至可以丧失活力，再加上服药后，咳嗽很快消失，传染性相应明显减弱或消失。因此，病人只需注意不面对着人咳嗽，打喷嚏，并用手帕或纸巾蒙住口，用过的手帕煮沸消毒，纸巾集中后焚烧。不要与儿童同床共枕睡觉，筷子独用，采取分食制，就不会传染给别人。保持室内经常通风和阳光也是很重要的。

实际上结核病人最危险的传染时期是排菌病人并未被发现的这一阶段。明确诊断后开始治疗，采取一些必要预防措施，则基本上不再有传染的可能性。目前公认仅为了隔离目的而住院是没有必要的。与排菌病人有密切接触者应去作一次胸部透视，儿童可去作一次结核菌素试验，如阳性也应作一次胸透。大多数情况即使有感染也不一定发病，在日常生活中感染结核菌的机会很多，但真正发病的仅是极少数。儿童密切接触者如结核菌素为强阳性，可考虑服异烟肼6个月作为药物预防。

服用抗结核药物的注意点

抗结核药物以每天1次顿服效果最好，但若药片数太多如吡嗪酰胺需服6片则可分2次服。利福平应空腹服，可在清晨醒来时或晚上临睡前服用，服后尿液变红色是正常情况。服药必须规律，且服满疗程。

在用药过程中如发现有皮疹、发热、恶心、呕吐、胃纳明显减退和腹胀、肝区痛、眼白发黄（黄疸），耳鸣、眩晕、视力减退和视野缩小等症状时应及时与经治医生联系和就诊以明确有无药物副反应。由于停药对治疗效果有影响，因此除症状明显如黄疸应立即停药外，其他情况应根据医生判断确实同药物有关而且必须停药时再停药。

按常规，每个月应查一次肝功能。当病情稳定后可进行适当锻炼，如在医生指导下选择进行气功、太极拳、保健操、散步或慢跑等活动，以改善呼吸功能，增强机体抗病能力。

（汪钟贤）