慢性阻塞性肺病（肺气肿并慢性支气管炎）

何谓慢性阻塞性肺病　慢性阻塞性肺病是一种活动后呼吸困难的临床综合征。客观上具有不能以其他肺部疾病或心脏病来解释的气流减少，病人有咳嗽、咳痰和气促等症状，体检有气流减少所致的两肺呼吸音，尤其是呼气音减低。气流减少可以通过肺功能检测而确定。肺气肿是肺部形态学上的变化，有终末细支气管远端气腔异常膨大，伴肺泡壁的破坏性改变。肺气肿和慢性支气管炎共同存在时，尚有细支气管炎和哮喘的成分。

慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）的易感因素与发病机理

慢阻肺病人中以男性患者为多，吸烟者较不吸烟者为多，城市居民又比农村居民多。吸烟是慢阻肺发病最主要的因素之一，烟草的烟中含有大量刺激性物质，可以刺激支气管粘液分泌，损害甚至破坏纤毛功能，引起咳嗽，并损害肺泡壁。经常吸烟的人也易引起下呼吸道反复感染，这种感染对病情发展为慢阻肺起着一定的作用。在职业环境中长期接触某些化学物质，包括城市中大气污染等也是引起慢阻肺的重要因素。

正常人肺部气流的主要阻力是在直径大于2毫米的大气道，因为小气道直径总的断面要比直径大于2毫米的气道总断面大得多。因此，小气道病变必须非常广泛时才出现肺功能的异常。慢阻肺时主要病变是小气道阻塞，造成小气道阻塞的机理包括：

（1）支气管和细支气管壁的炎症性肿胀造成管腔狭窄；

（2）过多的粘稠分泌物堵塞气道，特别是填塞了细支气管；

（3）气道壁萎缩，正常弹性支持结构和弹性回缩力丧失，使之在呼气时气道扭曲和过早萎陷。

在生理学上，严重肺气肿时常见肺总量、残气量增加以及氧弥散障碍。

慢阻肺的自然史一般为20～40年，若以积极有效药物治疗，早期可有较大的可逆性，相反若病情进一步加重，可造成肺动脉高压、低氧血症、呼吸衰竭和肺源性心脏病等。

慢性阻塞性肺病的治疗原则

慢阻肺病人急性发作时的临床特点可以“咳、痰、喘、炎”四个字来概括，针对此特点制定的治疗原则即为止咳、祛痰、平喘和抗炎。

止咳、祛痰药　慢阻肺病人除了较严重咳嗽时才可选用一些止咳药物外，一般尽量少用或不用止咳药，尤其是不宜选用中枢性镇咳药如可待因等，否则排痰困难，更容易引起肺部感染。祛痰药种类颇多，一类是调节支气管腺体功能药，如必嗽平，它可降低痰的粘度，易于咳出。必嗽平8～16毫克，每天3次，该药副作用少，疗效较好，在临床上最为常用。第二类是溶解分泌物药，如乙酰半胱氨酸，又名痰易净，该药能使痰中粘蛋白分解，降低痰粘度，易于排痰。一般用以雾化吸入，每次1～4毫升（0．1～0．4克），每天2～3次。

这类药能使头孢菌素、青霉素等抗生素减低作用。因此，两者不宜合用。第三类是蛋白水解酶类药，其作用是能水解炎症部位的纤维蛋白凝结物，水解脓痰中的脱氧核糖酸，降低痰的活性，达到易于排痰的目的。如α－糜蛋白酶5毫克，肌肉注射或用于雾化吸入，每天1次。中性蛋白酶1800单位，每天3次口服。近年来，一些国外进口的祛痰药，如达先、痰之保克、沐舒痰等疗效较好，已在临床上广泛应用。此外，中药中有许多祛痰作用的药物，如温化寒痰药中的苏子、白芥子、半夏、桔梗、杏仁和白前等；清化热痰药中的川贝、葶苈子、桑白皮、前胡、枇杷叶、竹茹和瓜萎等。可根据不同病情适当选用。有些药物已制成了中成药，如蛇胆川贝液（散）、半夏露、枇杷膏、竹沥油和复方祛痰灵等，临床疗效均较好。

平喘药　氨茶碱是一种支气管平滑肌的解痉药物，临床上广泛应用于哮喘的治疗。近年来研究发现，氨茶碱对肺气肿也有积极的治疗作用。使用氨茶碱后可使得阻肺病人气促缓解，肺功能改善。其机理是氨茶碱除了解除支气管痉挛外，还具有增强膈肌的收缩功能及增强支气管粘膜上的纤毛运动功能，从而使通气功能得到改善和痰液易于排出。使用剂量为每天6～8毫克/千克体重，可长期使用。若病人在最初1个月内未见明显疗效，不应停药，继续服用后会使疗效逐渐加强。小剂量氨茶碱服用后一般无副作用，如病人合并有心、肝、肾等其他慢性疾病，则应减少氨茶碱的剂量。

吸入β2受体激动剂气雾剂是近年来最为广泛使用的平喘药物，如舒喘灵、喘康速、喘乐宁等气雾剂（或干粉剂）。

这类药物起效快，可迅速缓解气促症状。一般每次使用2揿，每天3～4次。其副作用主要是过量使用会产生心动过速和手颤抖等症状。β2受体激动剂中也有一些口服制剂，如博利康尼、美喘清和舒喘平等。

抗胆碱能药物是另一类平喘药，其中爱喘乐（异丙托品）气雾剂疗效好，副作用少，已在临床上广泛应用，该药与β2受体激动剂合用，疗效更好。

要使气雾吸入发挥最大疗效，必须要掌握正确的气雾剂吸入方法，学会手－肺同步协调动作，让更多的气雾药液能够吸入到支气管肺内。如果不能掌握气雾剂吸入技巧，可将气雾剂喷入到一个单向容器中，然后病人通过该容器将药液吸入到肺部。现在市场上尚有各类同类药物的干粉剂，吸入干粉剂对于老年慢阻肺病人来说，则更为方便了。

抗菌药　慢阻肺病人切忌长期使用抗生素，使用抗生素的指征是痰量增多、咳黄痰或临床上有发热、血白细胞增多等急性感染发作时。口服抗生素种类很多，不要以为价格越高疗效越好。一般应首选常用的一种抗菌药物进行治疗，如口服SMZCo2片，每天2次；头孢氨苄0．25克，每天4次；头孢拉定0．25克，每天4次；交沙霉素0．2克，每天4次；红霉素0．25克，每天4次；或肌肉注射青霉素80万单位，每天2次；庆大霉素8万单位，每天2次；洁霉素0．6克，每天2次；丁胺卡那0．2克，每天2次。感染较严重时可选用两种抗生素联合使用。当用口服或肌肉注射抗生素数天治疗后症状仍无明显好转或症状加重时，应到医院就诊，作痰细菌培养，根据药物敏感情况选用抗生素进行静脉内给药。针剂抗生素也可通过超声雾化方式从支气管内吸入，疗效也较好。

不可忽视营养支持与呼吸功能锻炼

慢阻肺病人常有营养不良，随着病情发展，一旦出现呼吸衰竭则营养不良进一步加重。营养不良降低肺通气功能及机体免疫功能，使病人易于发生二重感染及全身衰竭。现在人们越来越认识到正确评价病人的营养状态，并给予营养支持，已成为提高存活率和生活质量的重要课题。我国大约60％的慢阻肺病人存在营养不良，较国外病率为高，这些病人实际体重低于理想体重10％以上。造成慢阻肺病人营养不良的主要原因是：

（1）摄入量不足，少于最低的生理要求；

（2）胃肠道功能紊乱；

（3）能量需要增加。慢阻肺病人由于肺顺应性下降，气道阻力增加，呼吸肌收缩效率减低，从而使呼吸功增加。慢阻肺病人每天用于呼吸耗能较正常人高10倍。因此，加强对慢阻肺病人的营养支持是一项不可忽视的治疗措施。

中国人饮食中多以碳水化合物为主要能源（占80％～90％），过量糖摄入可增加二氧化碳的生成量，增加呼吸功。

对慢阻肺病人来说，应适当增加脂肪和蛋白质饮食，而相对减少碳水化合物饮食，以减轻呼吸负荷。一般原则在营养治疗供能组份中，碳水化合物占50％～60％，蛋白质占15％～20％，脂肪占20％～30％。我国传统医学中留下了许多治疗慢阻肺的食疗配方，有的配方既可达到滋补功用，又能起到防治疾病的疗效，病人可以根据实际情况选用。

此外，慢阻肺病人除了要使用一些药物治疗外，还要重视自身的康复治疗，提高肺功能的代偿能力，减少急性发作的次数。呼吸功能锻炼方式很多，如练气功、打太极拳、定量行走或登梯等，以提高机体耐力，增加肺功能。这里介绍一种自我呼吸功能锻炼的简易方法，即缩唇呼吸锻炼法。它能防止慢阻肺病人呼气时气道陷闭，有助于肺泡气的有效排出，改善气体交换。缩唇呼气法的具体做法是病人用鼻吸气，缩唇作吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自行调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度。一般以能吹动面前30厘米处的白纸为适度。缩唇呼气法可每天做2～3次，每次半小时左右。这一简易的康复治疗方法若能持久锻炼，将会明显改善病人的呼吸功能。

重症慢阻肺病人需要氧疗

该类慢阻肺病人往往有明显的低氧血症，也常并发肺源性心脏病，此时就需要抗受长期吸氧治疗。吸氧可以降低肺动脉高压，也是治疗肺心病的基础。氧也可以改善低氧血症病人的心肌功能，增加运动耐受力，并改善慢阻肺病人的生活质量。一般以动脉血气PaO2

低于7．98千帕（60毫米汞柱）为氧疗的一项指标。许多研究表明每天至少16小时以上氧疗，长期治疗可收到显著的效果。国外已推行家庭氧疗，设计了家用氧气瓶，液化氧便携式氧气瓶以及家用氧气浓缩器等各种氧疗装置，使许多重症慢阻肺病人提高了生活质量，延长了生命。近年来，我国也开始研制了氧气浓缩器等氧疗装置，给重症慢阻肺病人开展家庭氧疗带来了方便，但还存在价格较高等弊端。期望今后有价格低廉，而又有效的氧疗装置问世，为广大重症慢阻肺病人造福。

总之，慢阻肺病人要认识到慢阻肺是一个终生的疾病，要树立起战胜疾病的勇气和信心。去除易感因素，增强机体免疫力，掌握自我保健的知识，采取积极的防治措施。定期到医院检查胸片、心电图和肺功能等。这样慢阻肺病人就能使疾病减缓发展，生活质量也会得到明显提高。

（周　新）