第五节　呼吸困难

　　呼吸困难是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。

　　一、常见病因

　　（一）肺原性呼吸困难　由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：

　　1．吸气性呼吸困难　由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。

　　2．呼气性呼吸困难　由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。

　　3．混合性呼吸困难　见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。

　　（二）心原性呼吸困难　由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。

　　1．左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。

　　2．右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。

　　心原性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。

　　夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。

　　（三）中毒性呼吸困难　见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。

　　（四）血原性呼吸困难　重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。

　　（五）神经精神性呼吸困难　重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。

　　二、问诊要点

　　（一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。

　　（二）呼吸困难与体位、运动的关系　心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。

　　（三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。

（王琳）