第四节　咯血

　　咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。

　　一、常见病因

　　（一）支气管疾病　常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。

　　（二）肺部疾病　常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。

　　（三）心血管疾病　最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

　　（四）全身性疾病

　　1．血液病　如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。

　　2．急性传染病　常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。

　　3．其它　如结缔组织病、替代性月经。

　　二、问诊要点

　　应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。

　　（一）详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。

　　（二）咯血量 咯血的量可分为痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。痰中带血丝或小血块，多由于粘膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致，大咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

　　三、鉴别诊断

　　咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。

　　四、伴随症状

　　（一）咯血伴发热　可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。　

　　（二）咯血伴胸痛　可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。

　　（三）咯脓血痰　可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，　此型称为干性支气管扩张。

　　（四）咯血伴呛咳　可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

　　（五）咯血伴有皮肤粘膜出血　须注意流行性出血热、血液病。

　　（六）咯血伴黄疸　须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。

（王琳）