23.5　治疗原则

　　23.5.1　总的原则

　　肥胖既然是直接起因于长期的能量入超，治疗就必须坚持有足够的时间，持之以恒地致力于改变原有的生活、饮食习惯，长期地控制能量的摄入和增加能量的消耗，彻底纠正其能量代谢的入超，因此，治疗一定要有耐心，切不可急于求成。尤其是对于那些有精神情绪问题的肥胖者，在这之前，首先还得彻底弄清其问题的实质所在，有针对性地做好思想疏导工作，切实改变其原有心理状态，然后才有可能落实有关治疗的措施，并取得疗效。

　　长期地控制能量摄入和增加能量消耗，这是现阶段肥胖的基础治疗缺一不可的两根支柱。同时，这又是一项极为艰巨的对原有生活、饮食习惯彻底改造的过程，需要有极大的意志、坚强性和一系列行之有效的措施，特别是那些有婴幼/青年期肥胖史的患者，不仅因其长期所形成的生活、饮食习惯难于一下彻底改变，又由于其脂肪细胞、脂肪组织已大量增生，潜在的肥胖趋势也难于很快制止。因此，若没有长期坚持的顽强精神，没有持之以恒的决心和毅力，没有控制饮食和增加体力活动的多种措施，也就必然难于取得疗效和巩固疗效。历史上曾经有过多种“快速减肥疗法”，并由于瞬间的迷人假象而风靡一时，但最终均无成功的记录，有些还酿成了严重的后果，此种教训值得吸取。

　　对肥胖的治疗，尽管国内外每年都有“惊人突破”的成果鉴定或报道，但事实上迄今尚无真正有效的特效药物，同时长期服药也难免有副作用发生，而空回肠短路手术则不仅适应症有限，而且并发症也严重，要冒很大风险，所以当前依然唯有控制饮食和增加体力活动才是肥胖的一种最佳疗法。这种方法不论对成年开始的肥胖或是对幼年开始肥胖都同样起作用。不过，少吃与多动这两个方面必有必须同时兼顾，长期坚持。如果只增加体力活动而不控制饮食，其所增加的能量消耗就极易从饮食摄入上获得补偿，于是也就难于达到减肥的目的；反之，如果不增加体力活动而只是一味地控制饮食能量，患者则将有可避免；①要长期忍受十分严重的饥饿之苦及其它心理上的负担；②会发生组织蛋白较多的丢失，有损于机体健康的维护；③原已较低的基础代谢率将会变得更低，以致对体质带来更为有害的影响。因此往往难于坚持下去，于是，治疗也就难免会以失败而告终。

　　如在控制饮食的同时，确能适当增加体力活动，则不仅可改善糖耐量，降低胰岛素分泌，促进体脂分解，减少体蛋白丢失和增加体蛋白合成，有利于机体正常氮平衡的维持；而且当体力上经受一定刺激之后，还会使人感到精神振奋，有一种难以形容的“健康感”，可有效地改善心理状态、增强治疗信心。开始即使每天能多消耗210kJ能量也很有益处；随后可酌情循环渐进地逐步加大活动量，以使每天能多消耗＞420kJ的能量。至于活动项目，则应根据具体对象的体质状况，首先可考虑慢跑、快走、跑走结合、体操、打太极拳等；体质较好者，可选择游泳、爬坡、打乒乓球或羽毛球等。但一般不宜参加竞赛性活动。　　　肥胖者控制能量摄入和增加能量消耗，贵在养成习惯、长期坚持；一时性的节食和间歇性的锻炼，则百害而无一利。不少肥胖者尽管迫切希望减肥，只要有一点可能减肥的指望，他们都会抓住不放，甚至甘冒极大的风险去采取某些极端的措施；可是，他们却以往往缺少足够的意志和坚强性，将控制能量摄入和增加能量消耗长期地坚持下去。因此，适当和外力帮助与促进，使之逐渐养成习惯，也就至关紧要；尤其在下述两个关键时刻，必须切实做好工作：①采用低能膳的开头几天，由于肌肉组织蛋白丢失较多，水分随之丢失，因而变化明显、体重下降幅度较大，对患者士气有所鼓舞；可是当机体对此逐渐适应之后，负氮平衡就会缩小，尤其在膳食有足够优质蛋白的供应时，能量负差将大部分落在体脂的消耗上，于是体重下降的幅度也就变小，再加上适当增加体力活动，虽然促进了体脂的分解，而却又减少了体蛋白的丢失和增加了体蛋白的合成，以致尽管是减了肥，但体重却看有出有什么明显的变化。在这一时刻，必须反复将问题的实质向患者说清楚，以免其产生错觉，误认为治疗无效，因而半途而废，不再坚持下去；②当治疗取得了明显的效果，体脂接近或已恢复到正常水平的时候，应及时向患者发出告诫：必须随时注意体脂的变化动态，继续掌握好膳食能量摄入和日常能量消耗的平衡，切勿使能量入超的情况再度发生；否则，必将前功尽弃并给机体带来更大的危害。

　　23.5.2　饮食治疗原则

　　（1）膳食供能量应酌情合理控制 ①膳食供能量必须低于机体实际耗能量，亦即必须供应低能膳，以造成能量的负平衡，促使长期入超的能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平；然后注意控制能量摄入与消耗的平衡，以维护好这一水平；②供能的具体数值，则应依据下述情况统筹考虑：首先要看治疗前长期以来患者日常的膳食能量水平；其次应视肥胖是处在上升发展阶段还是在平衡稳定阶段；再者，对儿童要考虑其生长发育的需要，对老人则要注意有无并发症存在；③对能量的控制，一定要秩序渐进，逐步降低，并适可而止；切忌骤然猛降或降至最低安全水平以下；④通常应；辅以适当的体力活动，以增加其能量消耗。对万不可盲目过于苛求控制饮食，以免导致神经性厌食（anorexia　nervosa）的发生；可是对于孕妇，为保持其胎位正常，减少妊娠毒血症的发生，则应以合理控制能量摄入为主，而有宜提倡多作体力活动；⑤一般来说，对于成年轻度肥胖者，可按每月稳步减肥0.5～1.0kg，即每日负能525～1050kJ的标准来确定其一日三餐膳食的供能量。而对成年中度以上的肥胖者，鉴于其潜在的肥胖趋势较大，且常有食欲亢进及贪食高能食物的现象，同时因肥胖限制了其体力活动，使能量消耗又进一步下降，形成了恶性循环，以致肥胖的趋势往往难于遏止，为了打破这一格局，必须加大其负能值，当以每周减肥0.5～1.0kg，每日负能2310～4620kJ为宜，并应适当从严控制；但尽量勿使其每人每日膳食之供能量低于4200kJ，因为这是可在较长时间内坚持的最低安全水平；⑥限制膳食供能量，必须在营养平衡的前提下有分寸地去限制，并仅仅只限于对一些能源物质的限制；决不可脱离营养平衡的前提列分寸地去限制，而更不可将其扩大为对一切营养的限制。不然，低能膳也就成了营养不平衡膳或低营养膳；这都会对机体造成严重危害，都是不可取的。为此，侯祥川教授等在《试论〈内经〉配餐与饮食之原则》一文中所阐述的见解，非常值得借鉴。

　　（2）在各种能源物质中尤须对低分子糖、饱和脂肪酸和乙醇严加限制①由于低分子糖消化吸收快，易使机体遭受糖的冲击性负荷，而导致反馈性的胰岛素过度分泌，于减肥不利。同时，过多食入低分子糖类食品，还可促使铬的排出量增加，造成机体丧失重要微量元素；②广泛流行病学调查结果表明，过分贪食含有大量饱和脂肪酸的脂肪，是导致肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化和心肌梗塞的一个重要危险因素（若同时又贪食低分子糖类食品，其危险程度则就更大）；③乙醇亦即酒精，尽管其不是一种主要的能源物质，可是在某些人的日常膳食供能量中，有相当一部分的能量却来源于它。由于其可诱发机体糖原异生的障碍，故可导致体内生成的酮体增多，因此长期连续饮用所谓“社交性”数量的酒精饮料，血浆TG就会持续地升高（即使膳食在其它方面都是适当的，酒精仍会影响脂族；如果膳食中含有较多的脂肪，那么，其对脂代谢的不良影响则就更为显著）。同时，酒精还有诱发肝脂肪变性的明显作用；而肝脂肪变性又可影响对胰岛素的摄取和利用，导致C肽/胰岛素比值下降，即高分泌低消耗，致使糖耐量减低；④低分子糖类食品（如蔗糖、麦芽糖、糖果、蜜饯等）、饱和脂肪类食品（如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等）和许多酒精饮料，往往都是一些能量密度高而养分含量少的食品，它们给机体提供的只是些“空白能量”，而这恰恰正是肥胖者所最为忌讳的。综上所述，为了减肥，必须对这些成分严加限制；凡含这些成分较高的食品，应尽可能少吃，最好是不吃

　　（3）中度以上肥胖者其膳食能量的分配应较正常要求适当降低碳水化物比值，提高蛋白质比值，而脂肪之比值以控制在正常要求的上限为妥，因为：①膳食能量主要来自碳水化物、脂肪和蛋白质这三大能源物质，其中尤以碳水化物最为主要，也最为经济；按正常要求，人们日常由其所提供的能量以占膳食总能量的55～70%较为理想。由于碳水化物饱食感低，可引起食欲增加，而中度以上肥胖者又常有食欲亢进现象，若为其所提供的低能膳之能量分配中碳水化物的比值仍按正常要求，甚至高于正常要求，那么，患者必将难以忍受；可是另一方面，为了防止酮病的出现和负氮平衡的加重，以及为了维护神经系统正常能量代谢的需要，对碳水化物的限制又不可过苛。因此，既要降低其比值而又不可过分降低；其供能量当以控制在膳食总能量的40～55%为适宜，亦即其供给量当以100～137.5g/4200kJ，为适当。至于食物纤维则不在限制之列，凡含食物纤维多的食品可酌情多用；每人每日膳食粗纤维供给量尽可能不低于6g；②由于限制膳食能量的供给，不仅会促使体脂消耗的增加，而且还会造成机体组织蛋白的供给，这也就意味着低能膳中之蛋白质比值必须予以提高；但另一方面，蛋白质作为机体三大主要能源物质之一，尽管它对机体的主要功用并非供给能量，然而它的含能量却丝毫也不低于碳水化物，肥胖是能量入超的结果，那么任何过多的能量，无论来自体积能源物质，都可引起肥胖，食物蛋白当然亦不例外。同时，在严格限制膳食能量供给的情况下，蛋白质的营养过度还会导致肝、肾机能不可逆的损伤，这些又决定了低能膳中蛋白质的供给量不可过高。因此，对于采用低能膳的中度以上肥胖者，其食物蛋白的供能量当以控制在占膳食总能量的20～30%（亦即每供能4200kJ就供蛋白质50～75g）为适宜；③一方面由于膳食脂肪具有很高的能量密度，易于导致机体能量入超尤其在限制碳水化物的情况下，过多脂肪的摄入还会引起酮病，这就要求在限制膳食能量供给的时候，必须将膳食脂肪的供给量也加以限制；而另一方面，又因膳食脂肪具有较强的饱腻作用，能使食欲下降。为使膳食含能量较低而耐饿性较强，则又不可对膳食脂肪限制过苛。所以，肥胖者膳食脂肪的供能量以控制在占膳食总能量的25-30%为妥；任何过高或过低的脂肪供给都是不可取的。至于膳食胆固醇的供给量则与正常的要求相同，通常每人以≤300mg·d^-1较为理想；即使心血管系统与血胆固醇含量均为正常的肥胖者，最高也不宜高于500mg·d^-1；④多年来，国外曾经流行过许多种“生酮的”高脂肪低碳水化物膳食，诸如：好莱坞明星膳（Beverly Hills Diet）、阿特金斯膳（Atkins Diet）、梅奥膳（Mayo Diet）、美国滑雪队膳及嗜酒者膳等等。尽管肥胖者在采用这些膳食的初期，均可使体重明显下降而使人误认为是减肥有效；但这只不过是一种迷人的假象，它是由早期酮病所引起的大量水-盐从尿中的排出造成的。正因为这样，所以其最终不仅都不可能达到所预期的目的，而且还会导致高脂血症与动脉粥样硬化的发生与发展；或则由于机体水分和电解质的过多流失，导致体位性低血压、疲乏、肌无力和心律失常；或则由于酮病的发展与肌肉组织损耗所致体内尿酸的滞留，而导致高尿酸血症、痛风、骨质疏松或肾结石；或则由于整个代谢性内环境的严重紊乱，而使肾脏和大脑遭致损伤，使整个机体蒙受危害，尤其可使肾病患者的肾代偿机能进一步失调，甚至导致死亡。这是必须引以为戒的。

表23-8 食谱举例之一：6300kJ·d^-1

表23-9 食谱举例之一：5460kJ·d^-1

表23-10 食谱举例之一：4200kJ·d^-1

　　（4）必须按正常标准要求，保证膳食有足够而平衡维生素和矿物质的供应。为此，食物必须大众化、多样化，而切勿迷信时髦减肥食品，并切忌偏食。事实上，只要含能量低、来源分配得当，而且营养平衡，那么任何普通膳食都可成为良好的减肥膳食。至于色、香、味、形的选择与调配，则应尽可能符合具体对象的具体爱好。

　　（5）每日之餐次，当以三餐或更多为好。