患者25岁，孕1产0，停经38周。于1999年4月23日中午因左侧腰肋部疼痛半天来诊。患者孕19周起定期产科检查，未发现产科异常情况。孕27周及孕34周两次曾因无痛性血尿在综合性医院住院治疗，B超检查未发现泌尿系统异常。4月23日晨10时，突发左侧腰肋部持续性疼痛，并向下腹部放射，不能平卧。无阴道流血及流液，无恶心呕吐，也无发热。同时不能排尿。患者无外伤史。身体检查：体温36.8℃，脉搏78次，呼吸18次，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹软，中上腹及左上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛。子宫轮廓清晰，未扪及宫缩。宫高34.0 cm，腹围99.5 cm，胎位左枕前，胎心率140次。血常规：血红蛋白94 g/L，白细胞12.9×109/L，中性粒细胞0.84。腹部B超示：巨脾，脾脏被妊娠子宫压迫抬高呈横位，最大长径为142 mm，厚64 mm，肝胆胰肾未见明显异常，膀胱充盈。产科B超示：“单胎头位，胎盘Ⅱ级，位于前壁”。因患者无产科异常情况，腰背疼痛原因不明，于当晚住进综合性医院进一步诊治。晚8时产妇突然昏厥，血压迅速下降，胎心音消失，考虑有腹腔内出血可能，即拟“孕38周、失血性休克、子宫破裂出血待排、腹腔脏器破裂可能、死胎”，立即剖腹探查。术中切开腹膜见大量暗红色血涌出。开始疑为子宫破裂，经探查子宫完整无破裂，胎儿肢体可触及，子宫色泽红润，表面血管清晰。术中发现血块主要集中于左上腹，并见大量鲜血涌出，考虑为实质性脏器破裂可能，急请外科行进一步探查。术中探及脾上极有一破口，约3 cm×3 cm×3 cm大小。裂口下方组织疏松，并见一囊腔3 cm×3 cm×3 cm大小，囊腔周围脾脏组织局部呈暗红色，质稍硬。整个脾脏质地软，海绵状，灰白色。决定行脾脏切除手术。脾脏切除后活动性出血基本控制，但胰尾、肾前包膜、脾窝、腹壁切口等创面均见渗血，胃管内有暗红色血渗出，导尿管内见血尿。因术前胎心已消失，且病情危重，胎死宫内诊断明确，故未行剖宫产取胎。初步止血后放置引流管，结束手术。术后估计出血6 000 ml，术中输血6 600 ml。术后继续输血对症支持治疗，总输血量10 800 ml，但患者终因出血不止诱发DIC，抢救无效于4月25日死亡。术后病理诊断：脾海绵状血管淋巴管瘤伴机化，局部脾包膜破裂出血。
讨论 妊娠期脾破裂非常罕见，有慢性病理改变的脾脏更容易发生脾破裂。脾海绵状血管瘤和淋巴管瘤是常见的脾良性肿瘤。脾血管瘤通常直径小于2 cm。但妊娠期由于内分泌刺激以及增大子宫压迫，可使脾血管瘤增大。临床上，脾血管瘤和脾淋巴管瘤往往无症状。但大的脾血管瘤和淋巴管瘤会引起破裂和出血，多发生于妊娠晚期和产褥期。妊娠晚期自发性脾破裂术前诊断较困难，其主要症状有上腹部、背部、左肩胛下区或左侧季肋部疼痛，腹肌强直以及出血性休克征象。妊娠晚期需与胎盘早剥、子宫破裂、腹主动脉瘤破裂等疾病鉴别。仔细的超声诊断有利于早期发现腹腔内出血。妊娠期如果出现腹腔内出血征象应立即剖腹探查，如术中发现出血来自上腹部，应做上腹部探查切口，以及时明确诊断。当发现脾破裂而又无法保守治疗时，应行脾切除术［1］。在没有产科指征的情况下，脾切除的同时是否应该做剖宫产术尚无定论，但就一个成熟的胎儿而言，采用剖宫产是比较谨慎的措施［2］。及时输血也是挽救母儿生命的重要措施之一，术中可根据具体情况考虑采用自体输血［1］。回顾本病例，患者在妊娠晚期无明显诱因情况下出现左侧腰肋部疼痛是由自发性脾破裂引起的。起初因为脾被膜完整，所以无明显内出血征象，直到转化为真性脾破裂导致大量腹腔内出血行剖腹探查后才明确诊断。由于对自发性脾被膜下破裂认识不足及B超未及时发现脾被膜下血肿，导致诊断延误，并给抢救治疗带来困难。妊娠期，特别是妊娠晚期，无明显诱因情况下出现左上腹疼痛，应考虑到有自发性脾破裂的可能，并应及时作进一步检查和处理。
蔡文菁（200030 上海，中国福利会国际和平妇幼保健院）
苏绮枫（200030 上海，中国福利会国际和平妇幼保健院）
参考文献
1，吴阶平，裘法祖，黄家驷，主编. 外科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1992. 1439-1456.
2，Denehy T, McGrath EW, Breen L. Splenic torsion and rupture in pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 1988, 43: 123-131.