痴呆病人精神行为障碍和日常生活能力丧失的处理

于欣

　　一、 概述

　　痴呆的行为（例如：重复询问，打人）和精神（例如：妄想，焦虑）症状和体征对于患者本人及其家属或照料者可以造成躯体及精神损害、过早住院、照料费用增加及生活质量的明显降低。在过去，与痴呆的认知症状相比较，对于这些症状关注较少。对其加以治疗的必要性也认识不足。如今，随着痴呆病人的增加，对痴呆患者生活质量的日趋关注，痴呆所伴随的精神行为障碍也越来越引起专业人士的重视。

　　所谓痴呆的精神与行为障碍包括痴呆患者中经常见到的知觉、思维内容、情感或行为方面紊乱的体征和症状，即痴呆的精神与行为症状群，英文简称为BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) 。可以这样简单地将其分为两类：

　　* 通常和主要根据与患者和家属的会谈评定的症状；这些症状包括焦虑，抑郁心境，幻觉和妄想。

　　* 通常根据对于患者行为的观察确认的症状；包括攻击，尖叫，不安，激越，走失，与文化不相称的行为，性失控，吼叫，哭泣和尾随。

　　二、 临床表现

表1列出了特征性BPSD。

　　下面分别介绍几种常见的BPSD。

　　(一) 妄想

　　依据研究人群和痴呆定义的不同痴呆患者中妄想的出现频率介于10%和73%之间（Wragg and Jeste，1989）。痴呆人群中最常见的妄想多属被害性质（Morris等，1990）。

　　痴呆患者的妄想有种种伪装。阿尔采末氏病病理性行为评定量表（BEHAVE-AD；Reisberg等，1989）中提到了痴呆中可见到的五种典型妄想（AD）。

　　1、别人偷他的东西

　　这种痴呆患者最常见的妄想形式的可能的心理学解释是患者不能准确记住家里的东西放在何处。如果妄想相当严重，痴呆患者会认定有人闯入家里藏匿或偷走物品。

　　2. 自己的房屋不是他的家——也可以归为错认（Burns，1996）

　　这种观念的主要促成因素是患者不能记住或辨认他/她的家。在某些老年痴呆患者中这种妄想是如此坚定，以致于他们会试图离开居住的房屋“回家”。这会导致漫游。

　　3. 配偶（或其他照护者）是冒充者——也可以归为错认（Burns，1996）

　　这是一种常见的妄想，在某种情况下，可能引起指向所认定的冒充者的愤怒或暴力行为。其配偶或照护者可能因为不为其所认识而感到极其烦恼。

　　4. 被遗弃

　　痴呆患者经常认为自己被遗弃或送入医院，或认为有阴谋使他们住院。尽管智力功能随着痴呆的进展而减退，但患者可对自己的状况保持某些自知力。患者意识到已成为一种负担可能与这种被遗弃妄想的产生有关。

　　5. 不忠

　　有时痴呆患者会坚信他们的配偶不再忠实于他——性方面或其他方面。这种坚信同样可能扩展到其他照护者身上。

　　(二) 幻觉

　　幻觉会扭曲痴呆患者理解外界世界的能力。这会影响他们完成日常生活的活动能力并可能损害他们与照护者之间的关系。

　　痴呆人群中估计的幻觉频率为12-49%（Swearer，1994）。视幻觉最为常见（在痴呆患者中可能高达30%），并且中度患者较轻度和重度患者更为常见（Swearer，1994），但是在Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%（McKeith等，1992）。痴呆患者同样可能出现听幻觉（可以达到10%），但其它类型幻觉（例如嗅幻觉和触幻觉）罕见（Swearer，1994）。

　　(三) 错认

　　尽管错认可以用多种形式加以定义，但有四种主要类型：

　　* 患者自己家中出现其他人（幻影寄宿者综合征，“phantom boarder”syndrome）

　　* 患者错认自己（经常表现为不认识自己在镜中的影像）

　　* 错认其他人

　　* 错认电视中的事情（患者想象这些事情发生在现实的三维空间中）

　　研究发现，有17%的患者认为有外人在他们家里，4%的患者对自己在镜中的影像讲话，如同对另外一个人一样，12%的患者认定周围的人不是原来的人，6%的患者错认电视中的人并难以意识到他们实际上并不在房间里。

　　(四) 抑郁

　　抑郁症状在痴呆病程的某些时候可影响一小部分痴呆患者。最为常见的是抑郁心境（40-50%的患者），而抑郁发作较为少见（10-20%的患者）（Wragg and Jeste，1989）。诊断抑郁相当困难，尤其对于患中重度痴呆的患者。在痴呆早期进行患者访视时，通常根据DSM-IV标准评定抑郁心境和症状。随着痴呆的进展，抑郁的诊断可因为日益严重的言语和交流困难、情感淡漠、体重减轻、睡眠紊乱及激越等痴呆病程中也可出现的症状而变得愈加困难。因此在下列情况时应考虑抑郁障碍：

　　* 存在广泛性的抑郁心境和快感缺失

　　* 处于自我贬低状态并表达出想死的念头

　　* 在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史

　　(五) 情感淡漠

　　情感淡漠及相关症状可以在超过半数的早期和中期AD和其它痴呆患者中出现。情感淡漠的患者表现为：

　　* 对日常活动和个人照料缺乏兴趣

　　* 社交活动减少

　　* 面部表情贫乏

　　* 语调变化减少

　　* 情感反应减弱

　　* 缺乏动机

　　情感淡漠的症状可能与重症抑郁的表现相混淆。情感淡漠和抑郁均可以表现为兴趣减退、精神运动性迟滞、缺乏精力和自知力。尽管两者均可出现缺乏动机，但情感淡漠症状群的缺乏动机不伴有心境恶劣和抑郁症的植物神经症状。临床医生必须对情感淡漠还是抑郁的患者加以鉴别，因为二者的治疗不同。例如，从药理学角度讲，抑郁患者需要抗抑郁剂治疗，而情感淡漠患者则可能需要精神兴奋剂治疗。

　　(六) 焦虑

　　痴呆患者的焦虑既可能与其它BPSD的表现有关，也可以单独出现。焦虑和痴呆伴发的患者会表现出先前所没有的对自身经济、未来和健康（包括记忆）的关心，会对先前不成问题的事情和活动，如出门表现出忧虑（Reisberg等，1986）。痴呆患者另外一个特征性的焦虑症状是害怕独处（Reisberg等，1986）。这可以视作一种恐怖，因为这种焦虑与任何现实的危险均不成比例。只要配偶或其他照护者到其它房间去这种恐怖就更明显，或表现为反复要求不要独处。痴呆患者有时出现其它形式的恐怖，例如害怕人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动。

　　(七) 行为紊乱

　　1漫游

　　漫游是痴呆经常伴发的最麻烦的行为问题之一，尤其给痴呆患者的照护者带来了沉重负担。这也是到精神科就诊的常见原因。“漫游”这一名词涵盖了许多不同类型的行为

　　* 核查（反复寻找照护者在哪里[有时找其他人]）

　　* 跟踪（一种极端形式的核查——过分的尾随其照护者[或其他人]）

　　* 无目的地乱走

　　* 活动过多

　　* 夜间行走

　　* 走失，需要被人带回家里

　　* 企图离家外走

　　2 激越

　　对于住在护理之家和成人日间看护中心痴呆患者的研究，归纳出每种激越亚型最可能出现的患者类型（Cohen-Mansfield等，1989）：

　　* 身体和言语性攻击行为更常见于社会关系差的痴呆患者

　　* 身体攻击在有严重认知损害的患者中更为典型并更常见于男性

　　* 言语性攻击与抑郁和健康问题相关

　　* 身体非攻击性行为见于有中度到重度功能损害的患者

　　* 言语性非攻击性行为更常见于健康状况差或患有慢性疼痛的女性痴呆和抑郁患者。这些患者有轻度到中度的认知损害，社会关系较差。

　　3 脱抑制

　　患有脱抑制综合征的患者行为冲动、不恰当。他们的注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力很差，社交活动不能保持以前的水平。其他与脱抑制有关的症状包括：

　　* 哭泣

　　* 欣快

　　* 攻击性言语

　　* 对其他人和事物的攻击性行为

　　* 自我破坏性的行为

　　* 性活动增强

　　* 运动性激越

　　* 扰人

　　* 冲动

　　* 漫游

　　三、 痴呆的精神与行为障碍的处理

　　(一) 非药物处理

　　非药物性干预应当被作为处理痴呆患者轻度的行为与心理症状(BPSD)的一线选择。此处列出一些了非药物性干预措施的一般原则。首先，在开始任何干预措施之前，重要的是先排除或治疗可能存在的会导致BPSD的医疗原因。其次，需要不断调整和改变措施来解决患者的问题，这些措施应个体化，使之能够达到最佳效果。

　　1 环境干预

　　进行环境干预是基于这样的认识：痴呆患者不再具有适应性的能力，环境设计必须适应这类患者的特殊需要。理想的环境是没有压力、固定及熟悉的（Emier，1989）。如果环境有压力，其可导致或加重患者的BPSD。

　　下列的因素有助于为痴呆患者提供一个“没有应激”的环境。使用柔和的灯光、温和的颜色，如：棕色或桃色（包括服装的颜色）；使用毯子以吸收声音；辅以适当的音乐。下列因素更可能是有害的：镜子（更衣室或浴室外的）会造成混乱；声音过大的电话铃声与呼叫系统；频繁地重新布置房间。

　　2 时序环境

　　对痴呆患者来说，尽可能地保持日常活动安排的稳定是十分重要的，因为不熟悉的日常安排会造成压力并使BPSD恶化（Orrell and Bebbington，1995）。

　　3 夜间环境

　　在Alzheimer's痴呆的早期阶段，患者即出现了明显的睡眠活动紊乱，并随着疾病严重程度的加重而加重（Bliwise et al.1993；Vitiello，1992）。不良睡眠方式导致患者与照护者生活质量下降，并明显增加了照护者的焦虑与疲劳感。对与痴呆患者，更应注意睡眠卫生，保证夜间的睡眠质量。

　　4 行为干预

　　当我们用改变行为的干预措施寻求BPSD的改善时，下列的一般方法也许是有益的：

　　* 认定BPSD的靶症状

　　* 收集有关BPSD的信息

　　* 明确在BPSD靶症状发生之前与之后发生了什么

　　* 确定现实目标/制定计划

　　* 不断地评价与改变计划

　　下面是一些有关针对具体症状的行为干预的例子。

　　(1) 抑郁

　　行为干预可以缓解轻度抑郁①增加或鼓励痴呆患者做他们所乐意做的活动。②安排一些与患者趣味相同的人共同进行有趣的活动③鼓励患者讲述过去的、现在的愉快事情，将他们的思路转到愉快的事件上去。④提供一个明亮的、愉悦的环境。

　　(2)激越与攻击

　　行为干预对激越与攻击非常有效，且在较轻的案例中可化解或阻止攻击行为的发生。①早期干预——认清问题的形式，在它变成危机前进行干预可使照护者避免遇到许多激越与攻击行为②试着将患者带离诱使其出现激越与攻击行为的处境与个人③应从正面缓慢地、镇静地接近一位激越的患者。照护者应告诉患者他们将做什么并尽量不要吓着病人④明智地应用触摸方式——有时触摸或搂抱可使激越的患者感到舒适⑤在处理激越的患者时宜采用非恐吓性的姿势。“挺立”于坐着或躺着的患者面前会吓着并激怒他们。照护者应蹲下、弯腰或坐下来，以使他们是在患者视线水平内⑥分散患者对问题的注意力，并逐渐将他们的注意力转移到一些无关的、愉快的事情上去——变换其所做的事情，带他到另一个房间或离开一会儿⑦布置一个温馨、安静的环境⑧患者出现激越时应避免与之争吵或争论——争吵几乎总是使激越/攻击恶化。任何时候只要可能均应让步或避免对峙⑨无论在何地，应尽可能不采取对躯体的约束措施。约束往往会增加患者恐惧的感觉，并使激越恶化。

　　5 其它治疗如音乐治疗、宠物治疗、艺术治疗、运动治疗也会减轻痴呆病人的某些精神行为症状。家庭治疗通过改善家庭成员对待患者的态度方式，也可间接改善病人的病态行为。

　　(二) 药物干预治疗

　　1 一般原则：一般来讲，非药物干预是BPSD的一线治疗方案，中重度BPSD是药物治疗的明确指症，通常也会与非药物干预联合应用。

　　* 当痴呆患者用药物治疗时，必须考虑处方药物在药代与药效动力学方面因年龄与疾病不同出现的改变。

　　* 老年患者的营养缺乏性衰弱会导致低蛋白血症，使得在作用位点聚集了更多的活性药物。

　　* 与年龄相关的肝肾功能变化导致药物代谢与清除减少，同时增加了中毒与出现药物相互作用所至副反应的可能性。

　　* 痴呆患者的大脑与正常同龄对照相比更敏感，更易出现药物副反应，特别是苯二氮卓类药物镇静与认知损害反应、三环类抗抑郁药及其他神经阻滞剂的中枢抗胆碱副反应。

　　* 由于与年龄及疾病相关的多巴胺能神经缺失，许多痴呆患者，特别是那些有路易小体痴呆的患者对神经阻滞药物（特别是传统的高效价的神经阻滞剂）的敏感性增加

　　处方必须是有见地与合理的，从低剂量开始，缓慢谨慎地增加剂量，小心注意副反应的出现。只有在确定症状具有如下特点时，方可开始药物治疗BPSD①没有躯体疾病作为基础②与其他所服药物没有相互作用③非药物干预无效，或不适宜进行非药物干预。

　　2 药物种类与靶症状

　　3 其他种类药物

　　锂盐、β受体阻滞剂、Selegiline （咪哆吡）等药物也有研究提示对痴呆病人的某些精神行为症状有疗效。

　　另一类非常有前途的药物是胆碱酯酶抑制剂。已有越来越多的证据表明，胆碱酯酶抑制剂不但可以改善痴呆病人的认知症状，也可有效缓解病人的非认知症状如行为紊乱、睡眠障碍、心境障碍等。对某些特殊类型的痴呆如路易氏体痴呆，胆碱酯酶抑制剂显示出对非认知症状的疗效。

　　(四) 痴呆病人日常护理中的注意事项

　　痴呆的特点就是病人逐渐丧失原有的智力功能，随之丧失的也包括生活技能。最早出现的也许是社交行为的损害，但或早或晚都将出现生活的料理能力下降，至晚期则晚期丧失生活自理能力，需要他人完全的协助。

　　1 对护理者的要求

　　专业人员在照料痴呆患者的日常生活时将面临几个主要问题。包括：

　　* 痴呆患者较高的依赖性（如：与患者自己功能丧失相关的无法完成穿衣、洗漱及使用餐具）；

　　* 与痴呆患者交流困难（如：患者也许无法明白正在说的是什么{接受性失语}，或无法表达自己的感受与想法{表达性失语}）；

　　* 缺少来自痴呆患者对活动兴趣的反馈（如：照护者无法知道患者想什么及他对照护者干预的感受）；

　　* 有可能误用或做一些被痴呆患者认为是具有侮辱性事情（如；痴呆患者可能将帮助他脱衣服的行为，当作是照护者意图偷他的东西，并有愤怒的表现）。

　　照料者的某些护理方式可导致痴呆病人精神或行为问题恶化：

　　* 突然地改变患者的生活习惯与环境

　　* 过于重视自己的权威，如：坚持让患者按照固定的方式做某件事，或让患者穿特别的衣物

　　* 给患者提出超过他或她能力的要求

　　* 过分地苛求患者

　　* 忽视患者的要求

　　* 过分刻板或循规蹈矩

　　* 反复提出或询问以“使”患者记住什么事情

　　* 自己有愤怒情绪或对病人报有厌恶感。

　　而有些因素可减少BPSD发生：

　　* 以同情、耐心、慈爱、负责、热情的态度对待患者

　　* 努力理解行为背后的原因与意义

　　* 灵活的性格特征，使照料者不至顽固地坚持患者要有依从性

　　* 适应性，能接受变化

　　* 对患者的能力不报过高期望

　　* 保证患者参加每日的日常活动

　　* 培养患者的自主感

　　* 至少允许患者有控制自己的生活与环境的感觉

　　* 对患者的幸福与最佳利益有着真正地关心

　　* 像尊重其他人那样尊重患者的感情与感受

　　* 保持幽默感

　　* 有能力与愿望去解决问题

　　2 日常生活护理中的原则

　　(1)休息与活动：了解患者的睡眠方式，合理安排患者的作息时刻表。要考虑既往的兴趣爱好。

　　(2)营养：考虑患者辨识、处理、理解盘中食物的能力及饮食习惯，保证充分的营养。

　　(3)卫生：训练自主排便或使用尿布，要考虑到疾病与药物治疗会影响患者的尿量与控制小便的能力。

　　(4)交往与社交的需要：痴呆病人也仍然存在与他人交流的愿望（如：听、看、表达的能力），同时也有保持亲密感与距离感的需要。

　　痴呆病人的精神与行为障碍会让病人和其照料者付出高昂的代价，应该将其与认知损害放在同等重要的位置。有效的处置会极大改善痴呆病人的生活质量，减轻照料者的负担，进而延长痴呆患者的生存期限。

好医生

2003.9.26