老年期痴呆行为和心理症状的临床研究

马辛

　　1、 概述

　　长期以来，痴呆最令人感到棘手的症状却未引起医学界足够的重视。以往，研究者们一直关注的是痴呆的认知功能，例如记忆力、智能和语言能力，忽略了痴呆的精神行为症状，即偏执、情绪不稳定、无目的的漫游、攻击、破坏和吵闹等行为。实际上正是痴呆的这些行为症状决定着患者、也决定着照料者的生活质量，多达70～90%的痴呆患者在其疾病的一定时间内会出现这类症状，这就构成了其照料者应激的主要来源，也是患者被收住院或住院陪护的最常见的原因。

　　1996年，国际老年精神病学会（Intermational Psychogeriatric Association， IPA）召集了一次专门讨论痴呆行为障碍的国际协商会议，制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状（the behavioral and psychological symptoms of dementia ， BPSD）。会议将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”，并就其临床表现，诊断评定方法，跨文化差异，今后研究和治疗方法进行了研讨，反映了对这类症状的重视和关注。

　　2、 BPSD的发生率

　　BPSD的发生率各家报道不一，研究者指出痴呆患者BPSD的总发生率为70-90%，其中妄想的发生率为20-73%，身份识别错误为23-50%，幻觉达15-49%，抑郁多达80%，躁狂为3-15%，人格改变多达80%，行为问题达50%，攻击敌意达20%。由此可见，BPSD极其常见，直至今日人们方认识到这些症状是痴呆综合征的关键组成部分。

　　3、临床表现

　　痴呆患者具有认知症状，如注意力，记忆力，定向力，语言能力以及与此相关的如购物，料理家务，管理财务，穿衣，沐浴等进行性下降的表现。另外一组症状即为行为和心理症状（BPSD），包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、两便失禁及睡眠障碍等。

　　（1） 妄想

　　40%的Alzheimer 病患者在整个疾病过程中有妄想症状。痴呆患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单，痴呆病人可能陈述“有人偷我的东西”，而精神分裂症病人则可能说“我知道俄国人跟踪我，是为了偷窃我的新式秘密武器的计划”。痴呆的妄想既可以是原发的，又可以是继发的（如出现在心境障碍、幻觉或记忆力障碍之后）。

　　作者（1995）对北京安定医院76例Alzheimer 病人的分析发现，妄想以被害妄想居首位，其次为被窃、嫉妒及夸大妄想。其它常见的妄想还有被遗弃妄想、配偶是冒名顶替者、住所不是自己的家等等。Marshsl指出妄想发生在Alzheimer病程的早期到中期（起病后平均2－4年），即痴呆是轻度或中度的时候，当重度痴呆时妄想少。妄想经常导致攻击行为，特别是对阻止病人不受妄想影响的护理人员进行攻击。

　　（2）幻觉

　　Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49％。Marshal等（1994）报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。本文作者（1995）对北京安定医院76例Alzheimer病的研究中发现幻听的出现率为26.3%、幻视为9.2%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。

　　（3） 身份识别错误（misidentification）

　　有人将此症状归为幻觉或妄想，但Burns认为痴呆病人的身份识别错误往往具有特殊性，应视为一种独立的症状类别。此类症状见于23-50%的痴呆患者。病人往往混淆现实与视觉的界限，不能从面容辨认人物，将自己的妻子错认为自己的母亲，甚至面对镜中的自己错认为陌生人。

　　（4） 焦虑、抑郁

　　抑郁是BPSD最复杂的症状之一，同时也是最常见的症状。抑郁症状常发生在Alzheimer病程的早期，多发生于疾病的最初三年内。具体表现为持续的心烦，经常哭泣，没有精力，食欲减退，每月体重减轻超过两磅，活动减少特别是新近出现的退缩、烦躁，睡眠变化为难以入睡和夜间早醒，自我评价低，但自杀观念和行为少见。

　　焦虑、激越和坐卧不宁发生在许多Alzheimer　疾病的后期，认知障碍越严重，病人越有可能出现这组症状。这组症状可以作为原发症状而单独出现，也可以继发于抑郁、妄想或幻觉。某些患者的这种焦虑、激越是继发于对丢失物品的关注，病人到处走动，无目的地在抽屉和壁橱内搜索。

　　（5） 躁狂

　　痴呆的躁狂症状相对少见，Burns等报道Alzheimer 患者中3.5%有躁狂症状。

　　（6） 淡漠和退缩

　　情感淡漠常见于额叶或皮层下受损的痴呆，如Huntington和Parkinson病。痴呆病人参加活动少，回避与人交往。当他们具有语言功能、视空间技能、听力、视力受损时，可以变得退缩、孤独，因为他们没有与他人交往的能力。

　　（7） 人格改变

　　人格改变发生于Alzheimer病早期，表现为固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生，常常拾拣破烂、藏垢纳污以为奇世之宝，乱取他人之物据为已有，争吃抢喝恰似孩童。病情严重时，可表现为本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。

　　（8） 行为症状

　　行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。

　　痴呆病程和BPSD的关系

　　痴呆早期常出现情感性症状和人格改变，以后逐渐出现幻觉，妄想，攻击行为及其它精神行为症状，所有BPSD往往在痴呆晚期前达到高峰，痴呆晚期BPSD逐渐淡化。

　　2、 BPSD的评定

　　针对痴呆而言，众多的评定量表及各种诊断标准，均偏重于痴呆的认知功能及其严重程度，很少涉及非认知的BPSD症状。直至最近10年，由于痴呆病人的BPSD日益为人们所重视，便相继制定了一些痴呆病人非认知的行为评定工具，如痴 呆行为评定量表（BPSD，Devanand等，1992，共30项5个因子），痴呆行为和情绪活动量表（BEAM-D，Sinha等，1992，共16项2个因子），Cohen-Mansfield 激惹性问卷（CAMI， Cohen_Mansfield 等1989，1996）， Alzheimer 病行为病理学评定量表（BEHAVE—AD，Reisberg等，1987）等。这些量表明确设计　　 用来评定痴呆患者的特殊行为症状，可用于治疗疗效的评定。

　　第二节 痴呆行为心理症状的治疗

　　BPSD是危害患者本人，危害家庭和社会的一个重大难题。目前我们对痴呆的认知障碍尚缺乏卓有成效的治疗方法，所幸的是近10年来我们对非认知的BPSD治疗取得了长足的进步。

　　BPSD的治疗应着眼于全方位、综合性的治疗，包括环境治疗、行为治疗、工娱治疗、护理和药物治疗。

　　1、 环境治疗

　　环境治疗包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用。

　　在环境治疗作用中，要求医务人员或照料者具有良好的医德，尊重患者，保持一种恒定的、宽容大度的、关心体贴的气氛。

　　2、 行为治疗

　　这一方法以强调靶行为作为基础。其靶症状可包括徘徊倾向、睡眠日夜颠倒、进食障碍等。

　　3、 精神药物治疗

　　近10年来对痴呆精神行为的治疗取得了可喜的进展，精神药物治疗的试验报道层出不穷，这些药物包括氨砜噻吨、氟哌啶醇、甲硫哒嗪、利培酮、奥兰扎平、quetiapine\丙戊酸钠、卡马西平、舍曲林、氟西汀、丁螺环酮、等等。应该承认BPSD的许多症状虽可治疗，但治疗过程中仍有一定的难度。首先，要根据患者各阶段的靶症状来选择药物。其次，还要考虑到治疗药物的副反应对患者可能造成的影响。如要避免抗胆碱能作用的药物影响患者的意识水平及加重认知功能障碍，要避免影响患者运动系统副作用的药物，如传统抗精神病药的锥体外系（EPS）副反应。

　　（1）、抗抑郁剂

　　如前所述抑郁症状在痴呆患者的出现率可高达80%，所幸的是这是一组可治疗的症状。

　　痴呆患者伴发抑郁症状时，应首先选择性 5-羟色胺再提取抑制剂（SSIR）类药物如：舍曲林（Sertraline）、氟西汀（ Fluoxetine）、帕罗西汀（Paroxetion）等。

　　新一代的单胺氧化酶抑制剂（MAOI），可选择性的抑制MAO-A（如吗氯贝胺），或MAO-B（如Selegiline），这规程药物均有报道治疗Alzheimer病伴发抑郁症状的有效性。

　　（2）、抗焦虑、镇静催眠药

　　医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，如去氧羟安定（Oxazepam）、劳拉西泮（lorazepam）、阿普唑仑（Xanax），这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。

　　（3）、经典抗精神病药物

　　长期以来，经典抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇和甲硫哒嗪一直是治疗老年人BPSD的主要治疗药物。经典抗精神病药物的主要缺点在于他们的副作用的多重性与严重性方面。

　　（4）新型抗精神病药物

　　这类药物包括利培酮（Risperdal）、奥兰扎平（Olanzapine）、Sertindole等。研究证明这些药物对精神分裂症的多种症状的疗效要优于经典抗精神病药物，而且因为其EPS很轻微，甚至没有EPS，对老年患者更为合适。

　　（5）、其它药物：

　　丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老年人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。

　　随着对痴呆患者非认知性的BPSD的深入研究，必将探索出许多安全有效的治疗药物。

好医生

2003.9.26