老年期痴呆患者脑血管储备功能的测定

中风与神经疾病杂志 2000年第4期第17卷 论著与经验总结

作者：许晶　郑莉莎　张延军

单位：许晶　郑莉莎　张延军（大连医科大学第一临床学院核医学科，辽宁 大连 116011)

关键词：Alzheimer型老年痴呆；血管性痴呆；Diamox；脑血管储备功能；SPECT

　　摘　要：　目的　评价Diamox SPECT脑血流(CBF)负荷显像对于老年期痴呆的诊断价值。方法　采用Diamox药物负荷^99mTc-ECD SPECT核素显像技术对Alzheimer型痴呆(DAT)患者10例、血管性痴呆(VD)患者20例、正常对照者15例进行脑血管储备功能测定。结果　安静状态下，两痴呆组平均脑血流量均显著低于对照组(P＜0.01)，不同程度VD组间脑血流无统计学意义。Diamox负荷后VD组血流增加值(△CBF)显著减少，并且各VD组间出现显著差异。而DAT组变化不明显。结论　Diamox药物负荷SPECT脑灌注显像技术是一种较为完善的脑功能检测手段，它有助于早期发现脑血管储备功能受损的代偿期患者，判断病情程度及鉴别老年期痴呆的不同类型。

　　中图分类号：R742　　　文献标识码：A　　　文章编号：1003-2754(2000)04-0218-03

A study on cerebrovascular reserve capacity of patients with senile dementia

XU Jing　ZHENG Li-sha　ZHANG Yan-jun.

　　（Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical College,Dalian 116011,China）

　　Abstract:　Objective　To evaluate the diagnostic value of Diamox stress SPECT cerebral blood flow (CBF) imaging technique in senile dementia. Methods　Cerebrovascular reserve capcity (CRC) in patients with senile dementia was analyzed by pre-and post-Diamox stress SPECT using ^99m　Tc-ECD. The patients were divided into two major groups:dementia of Alzheimer^，s type (DAT) group (n=10) and vascular dementia (VD) group (n=20),and the control group consisted of 15 age-matched healthy subjects. Results　The rest mean CBF (mCBF) of DAT and VD group was much lower than that of the controls(P＜0.01). The differences of rest CBF among the sub-groups in VD were not significant. After diamox administration,The degree of CBF increase (△CBF) in VD group was reduced remarkably,but not obvious in DAT. The differences were significant among the sub-groups in VD at post-Diamox. Conclusions　Diamox stress SPECT CBF imaging was superior to rest imaging in assessment of brain function. It could detect the patients with CRC abnormalities in the compensatory stage,even in the early stage,and could be useful in judging the severity of disease and in differentiating the varied types of senile dementia.

　　 　　Key words:　Dementia of Alzheimer^，s type；　Vascular dementia;　Diamox;　Cerebrovascular Reserve capacity(CRC);　SPECT▲

　　随着我国人口的老龄化，老年期痴呆的发病率有升高趋势，已成为一个日益突出的社会及医学问题，受到众多学者的广泛关注。其中Alzheimer型痴呆(Alzheimer-type dementia,DAT)和血管性痴呆(Vasculer dementia,VD)是最常见的两种类型。二者的临床特点、治疗及预后各不相同，正确的诊断治疗能够有效地阻止病情的进展。有关安静状态下脑血流测定法在老年期痴呆早期诊断及鉴别诊断中的应用问题我们以往已进行过研究探讨，但仅据此尚不能全面反映出处于代偿期的脑循环损害情况，对于某些病例准确鉴别也存在困难。因此，本次研究在安静状态下脑血流测定的基础上加入Diamox药物脑负荷试验，探讨老年期痴呆早期诊断及鉴别诊断的客观检测方法。

　　1　资料和方法

　　1.1　研究对象　(1)正常对照组15例，男10例，女5例，平均年龄67.13±6.88岁。临床神经学检查及神经影像学检查均无异常发现。无高血压、糖尿病、心脏病等严重脏器疾患。(2)DAT患者10例，男6例，女4例，平均年龄69.6±6.3岁，神经影像学检查除脑萎缩外无其它改变。(3)VD患者20例，男15例，女5例，平均年龄68.25±4.57岁。神经影像学检查显示皮质下、基底节下多发小梗死病灶。根据MMSE评分将VD患者分成轻、中、重3组，19～24分为轻度(9例)，16～18分为中度(6例)，15分以下分为重度(5例)。

　　痴呆的诊断符合DSM-Ⅲ-R以及NINCDS-ADRNA的诊断标准。神经心理测试采用简易智力状态检查表(MMSE)及Hachinski缺血量表。

　　1.2　方法

　　1.2.1　数据采集　采用药物负荷单光子发射计算机断层显像脑血流定量测定方法。仪器为美国GE公司的Starcam 3200XR/T SPECT显像系统。显像剂为^99mTc-乙撑双半胱氨酸二乙酯(ECD)555-740MBq,静脉“弹丸式”注入，即刻进行动态采集，结束后进行SPECT断层采集。于安静状态下断层采集结束前10分钟静脉注入Diamox 1.0g。安静状态下断层采集结束后再次肘静脉“弹丸式”注入^99mTc-ECD 740～925MBq,进行Diamox负荷时动态与断层采集。

　　1.2.2　数据处理　采用patlak plot法^［1］获得安静状态下平均脑血流量(mCBF)。对负荷前后两次原始数据进行图像重建，分别选择基底节横断平面设置感兴趣区，得到负荷前后参照部大脑半球平均计数；分别在负荷前后横断图像上选取OM线上50mm、60mm、70mm三个层面，在不同脑叶皮质及基底节区域左右对称设置ROI各19个，得到各ROI计数。根据松田法^［2］计算出负荷后mCBF及负荷前后局部脑血流量(rCBF)。通过Diamox负荷时脑血流与安静状态下脑血流相减计算出脑血流增加值(△CBF)。

　　1.2.3　统计学处理　数据以±s表示，采用t检验、方差分析、q检验。

　　2　结果

　　2.1　安静状态下，DAT组、VD组患者较对照组mCBF均降低(P＜0.01)，rCBF VD患者以额叶为主各脑叶皮质CBF明显下降(P＜0.01);DAT组患者以额、顶叶为主部分脑叶皮质CBF下降明显(P＜0.01)，枕叶CBF未见异常(P＞0.05)。

　　2.2　Diamox负荷后与对照组相比，VD组△CBF呈有意义的低值(P＜0.01)，DAT组未见差异(P＞0.05)。

　　2.3　安静状态下轻、中、重度3组VD患者之间CBF的比较未见差异。Diamox负荷后组间差异显著，与中、重度相比，轻度患者△CBF升高明显。中、重度VD患者之间无统计学差异。

表1　3组患者安静状态下、负荷时脑血流量及△CBF的比较(ml.min-1/100g)

　　与对照组相比*P＜0.01

　　3　讨论

　　我们以往已经对VD、DAT患者安静状态下脑血流状况进行过研究探讨，其中VD表现为以额叶为主的全脑血流的下降，考虑为皮质下病变造成广泛的中枢联络纤维中断所致；DAT则表现为颞、顶叶为主的部分脑叶CBF的下降，可能与大脑皮质神经元变性有关。二者表现了各自不同的CBF分布特点。临床上可据此对VD、DAT病例进行鉴别，通过动态监测临床可疑患者额叶、颞、顶叶血流变化，可达到早期诊断痴呆的目的^［3］。已有研究表明，人体脑循环存在自动调节功能，任何原因引起脑灌注压降低时都可通过这一自动调节机制代偿性地扩张血管，增加CBF，改善脑供血^［4］。早期痴呆患者由于机体代偿的原因，脑血管不同程度的扩张，其CBF在长时期内可维持在较高的水平，单纯安静状态下脑血流测定法尚难以早期识别及正确诊断此代偿期的患者。近年来，国外学者将Diamox药物负荷试验与安静状态下脑血流测定法结合起来，可望在老年期痴呆的早期诊断及鉴别诊断中发挥重要作用，但有关此方面的研究报道甚少。Diamox是脑血管扩张剂CO₂的有效替代剂，可高度选择性地引起正常血管扩张，血流增加，而病变血管以及已扩张的血管则不能产生有效扩张，将其结合于SEPCT脑灌注显像，可以进行脑血管储备功能的测定^［5］。

表2　轻、中、重3组患者之间负荷前后脑

　　血流及△CBF的比较

　　轻与重比较△P＜0.01;轻与中比较*P＜0.01　　本研究中，我们所得到的安静状态下VD、DAT患者CBF的结果与以往研究相同。而采用Diamox负荷CBF定量测定则发现两组患者的负荷时CBF完全不同。VD是在缺血性脑血管病的基础上发生的痴呆，多存在动脉粥样硬化，血管弹性减退，对血管扩张剂的反应不敏感。DAT患者以弥漫性脑皮质萎缩、广泛的神经元变性为特点，而脑血管本身并无病理改变，扩张能力良好。本研究结果与VD、DAT病理学改变特点相符，证实了VD患者脑血管储备功能降低，DAT患者脑血管储备功能基本正常。提示VD脑循环变化主要原因是缺血性血管病变，DAT则是由于代谢功能抑制所致。由此可见，Diamox负荷脑灌注显像不仅可以反映痴呆患者脑血流变化情况，而且可通过评价痴呆患者脑血管储备功能来证实VD、DAT患者各自的脑循环变化机制，准确反映不同类型痴呆脑循环状况的明显差别，从而达到鉴别老年期痴呆的目的。

　　本研究中对VD进行分组研究的结果提示了轻度VD脑血管储备功能降低，其脑血管对扩张剂反应性尚可，存在一定的代偿能力。而中重度VD脑血管储备功能极差，对Diamox反应性近乎完全消失，处于失代偿状态。临床研究发现应用脑循环代谢改善剂、血管扩张剂等药物治疗对VD病情的改善具有一定作用，但从上述结果来看，只有轻度患者用药后会有一定程度的改善，而对于中、重度VD患者的治疗效果不明显，更加提示了老年期痴呆早期诊断的重要意义。由于脑循环自动代偿的原因，已存在脑循环损害，具有痴呆倾向，而CBF仍处于代偿水平的患者为数不少，仅用单纯安静状态下CBF测定容易造成漏诊，此时加入Diamox负荷试验则可以做到痴呆的早期诊断，从而为临床有效治疗赢得充分的时间。且Diamox负荷脑灌注显像还可客观、精确、动态地反映老年期痴呆不同时期的脑循环损害程度，为预后判定及制定正确的临床治疗方案提供依据。

　　本研究采用的Diamox药物负荷，^99mTc-ECD SPECT核素显像技术是国外近年来发展起来的脑功能检查方法，负荷前后脑灌注显像在一日内连续进行，省时省力，同时避免了隔日法中患者体位、状态变化产生的误差。采用国际先进、无创伤的patlak plot方法与松田法，直接取得负荷前后脑血流绝对定量值，这种方法在国内尚属首次应用。该方法不仅能够反映出患者CBF分布情况，同时还能够评价脑循环储备能力，对于老年期痴呆的早期正确诊断、鉴别诊断以及预后判定均具有重要的临床意义，是较安静状态下脑血流测定法更加完善的脑功能检测手段。■

　　基金项目：本文为辽宁省科委科研基金资助项目No 97802014

　　 参考文献：

　　［1］Patlak CS,Blasberg RG. Graphical evaluation of blod-to-brain transfer constrants from multiple-time uptake data. Generalizations［J］. J Cereb Blood Flow Metab,1985,5:584-590.

　　［2］松田博史，中野正刚，田中正明，う. ^99m　 Tc-ECD によるacetazolamide 负荷前后における非侵袭的局所脑血流量测定［J］. 核医学，1996，33：759-766.

　　［3］许　晶，郑莉莎，张延军，等. 老年期痴呆患者脑循环动态研究［J］. 临床神经病学杂志，1999，6：210-212.

　　［4］山内浩，福田秀直，原田清，う. PET による内颈动脉闭塞症の脑循环动态の检计-境界领域梗塞の发生机序について［J］. 临床神经，1990，30：492-498.

　　［5］牧野宪一，增田安彦，后藤聪. ^99m 　Tc-HMPAO,^99mTc-ECD とpatlak plot 法を用いたAcetazolamide负荷による脑血管扩张评价の问题点-健常者における¹²³ I-IMPとの比较［J］. 核医学，1996，33：551-555.

收稿日期：2000-02-12

　　 修订日期：2000-06-20