经鼻持续气道内正压通气与咽手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对比观察

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 论　　著

作者：李敏　黄绍光　邓伟吾　郑宁　倪瑾华　程齐俭

单位：200025 上海第二医科大学瑞金医院肺科

　　关键词： 睡眠呼吸暂停综合征；呼吸，人工

　　【摘要】　目的　对比观察经鼻持续气道内正压通气(CPAP)与悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的疗效及对睡眠呼吸参数的影响，评价二者在OSAS治疗中的地位。方法　60例OSAS患者，CPAP治疗组36例，手术治疗组24例。治疗前后作整夜多导睡眠图(PSG)监测。结果　两组呼吸紊乱指数减少，夜间低氧血症改善，CPAP组患者优于手术组(P＜0.01)。有效率CPAP组为97%，手术组为46%(P＜0.01)，最长暂停时间CPAP组缩短，手术组改变不显著，10例延长。结论　CPAP疗效肯定，优于UPPP，适应证广，可作为OSAS首选治疗。

Comparison of continuous positive airway pressure (CPAP) with uvulopalatopharyngoplasty in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome

Li Min, Huang Shaoguang, Deng Weiwu, et al. Department of Respiratroy Disease, Ruijin Hospital，Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025

　　【Abstract】　Objective　To compare the efficacy, side effects, and effects on parameters of sleep of continuous positive airway pressure (CPAP) and uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) therapy in OSAS and evaluate their role in the treatment of OSAS.Method　60 patients with OSAS were studied, 36 patients treated with CPAP, 24 patients with UPPP, and the parameters of polysomnography (PSG) obtained before and after treatment were analysed.Result　Respiratory disturbance index and sleep hypoxemia were improved significantly in both groups, but the CPAP group was better than UPPP group (P＜0.01). The efficacy was 97% in CPAP and 46% in UPPP group (P＜0.01). The longest apnea duration shortened in CPAP group (from 89±46 to 39±19) but there was no difference in UPPP (from 76±26 to 62±30) group. The apnea duration in 10 patients was lengthened.Conclusion　The effects of UPPP in OSAS were limited. CPAP was more effective than UPPP. CPAP may be indicated as the first choice in the treatment of oSAS.

　　【Key words】　Sleep apnea syndromes　　Respiration, artificial

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是睡眠呼吸障碍最常见类型，随着研究的不断深入，其治疗已从最初的气管切开至目前的经鼻持续气道内正压通气(CPAP)、手术、药物治疗、减肥等多种方法。我们观察经鼻CPAP与咽成形术治疗OSAS对睡眠呼吸参数影响，并评价二者在OSAS治疗中的地位。

　　对象与方法

　　1.对象：1994～1996年门诊或住院患者，经全夜多导睡眠图(PSG)监测确诊为OSAS。诊断标准为：睡眠7小时呼吸暂停次数≥30或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时。60例患者CPAP治疗组36例，男33例，女3例，平均年龄52±9岁；手术治疗组24例，男21例，女3例，平均年龄50±10岁。50例患者五官科检查有不同程度咽腔狭小或舌根肥厚。7例患者CPAP治疗后选择手术治疗。

　　2.方法：用RHK-5500型多导睡眠监测仪作全夜睡眠监测。CPAP治疗组患者将监测仪与CPAP呼吸机联机，通过监测胸腹运动、口鼻气流和手指血氧饱和度，调节CPAP压力，从0.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH₂O)开始渐加大至暂停消失，指血氧饱和度＞90%，CPAP平均气道内压力为0.8±0.2 kPa。手术组五官科检查均有咽腔不同程度狭小(咽后柱增宽、咽侧壁肥厚、软腭或悬雍垂过长等)，行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)，术后随访PSG，平均随访时间术后10周(3～14周)。

　　3.观察指标：鼾声和临床症状；呼吸紊乱：(1)暂停次数、暂停指数及最长暂停时间；(2)低通气次数、低通气指数及最长持续时间；(3)呼吸紊乱指数及紊乱时间指数；(4)指血氧饱和度(SaO₂)：基础SaO₂，最低SaO₂，SaO₂＞90%占睡眠时间百分比，SaO₂＜90%、＜85%占睡眠时间百分比；其它：肢动指数，体重，身高，体块指数。

　　4.统计学处理：用STATPAL软件作配对t和组别t检验。

　　 结果

　　一、病情严重度

　　两组患者年龄、体块指数、基础SaO₂及病情严重度差异无显著性(表1)

表1　两组患者治疗前资料比较(±s)

　　二、临床症状

　　CPAP治疗组治疗时患者鼾声基本消失，手术组患者多数鼾声减轻。两组患者白天嗜睡、晨起头痛等症状均有不同程度改善，精神状态好转，但CPAP组较明显。

　　三、呼吸参数

　　治疗后两组呼吸紊乱指数均有改善，但CPAP组减少更显著(P＜0.001)。CPAP组暂停和低通气均明显减少，13例完全消失。手术组暂停指数16例减少，8例无改善；低通气指数15例减少，9例无改善，有7例虽暂停指数减少但低通气指数增加。最长暂停时间CPAP组缩短，手术组缩短不显著(10例延长)。2组呼吸紊乱指数改善率差异有显著性(P＜0.05)，CPAP组高于手术组(表2)。以呼吸紊乱指数下降＞50%判断有效率，CPAP组有效率为97%(35/36)，其中AHI下降＞90%的28例(78%)；手术组有效率为46%(11/24)，其中AHI下降＞90%仅1例。2组有效率差异有显著性(P＜0.01)。

　　四、指血氧饱和度

　　两组患者夜间低氧有改善，但CPAP组改善较手术组显著(P＜0.01)(表3)

表3　两组患者治疗前后指血氧饱和度比较(±s)

　　注：与治疗前比较^*P＜0.01，两组间比较^△P＜0.01　　五、自身对比观察

　　8例患者同时行CPAP和手术治疗，自身对比观察结果也显示CPAP疗效优于手术(表4)。

　　六、副作用

　　CPAP组主要为鼻咽干燥，局部压迫不适；手术组除术后局部疼痛等反应，个别出现食物返流，开放性鼻音。CPAP组1例，手术组3例出现中枢性睡眠呼吸暂停。

表2　两组患者治疗前后呼吸紊乱参数比较(±s)

　　注：与治疗前比较^△P＜0.01，两组间比较^*P＜0.05

表4　8例患者治疗前后自身对比(±s)

　　注：两组(CPAP与手术后)^△P＜0.01讨论

　　OSAS的特征是睡眠吸气时上气道间歇性关闭，导致发作性低氧血症和睡眠结构解体。引起上气道阻塞的已知因素有上气道解剖狭窄，上气道组织塌陷性增加，上气道口径反射及咽吸气肌功能异常等。许多研究证实OSAS阻塞部位在咽气道，主要在软腭水平，其次在舌下^［1，2］。本组患者五官科检查多有咽腔组织增生肥厚，咽腔不同程度狭小，说明OSAS患者多存在咽部解剖狭窄因素，用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)可去除解剖因素引起的绝对狭窄，改善咽气道功能。本组术后大多数患者鼾声减轻，临床症状改善，呼吸紊乱及低氧血症部分纠正，说明UPPP对OSAS伴有咽软组织增生肥厚所致咽腔狭小有一定疗效。

　　本组患者尽管术前均有咽腔狭小，但UPPP有效率为46%与文献报道相似^［2，3］，呼吸紊乱只能部分改善，并且个体差异大，部分患者虽暂停指数下降，但低通气指数增加，说明术后上气道阻力降低，但仍有部分阻塞，少数患者鼾声减轻但呼吸紊乱并无改善而表现为“安静阻塞”，均说明OSAS上气道阻塞不只是单一的上气道大小，解剖因素在个体发病中的作用不尽相同，咽腔狭小引起的解剖狭窄对某些患者并非主要因素，手术不能去除其它因素引起的上气道动态狭窄，故疗效有限。研究证实OSAS患者与单纯鼾症者咽气道截面积无差别，OSAS严重程度与觉醒时上气道大小不相关，而觉醒与睡眠时上气道大小却相关^［1］。本组患者体检均在清醒状态下，所见的咽狭窄并不完全说明睡眠状态下气道阻塞部位，可能并存舌下等多部位阻塞，导致UPPP疗效不一。

　　CPAP在呼吸过程中给予一定程度正压，起到“气夹”作用，防止气道塌陷，CPAP还能通过多种机制如减轻咽组织水肿，增加功能残气量，减少上气道阻力；通过迷走反射使上气道开放肌群作用增强而起作用；长期应用可恢复化学感受器敏感性，使CO₂通气反应曲线左移，改善OSAS患者呼吸调节功能^［4，5］。本组资料显示给予合适压力的CPAP治疗，鼾声消失，临床症状明显改善，呼吸紊乱和低氧血症得以纠正，睡眠质量改善，疗效肯定且明显优于手术治疗组。8例患者自身对比结果显示CPAP治疗对有咽解剖狭窄的OSAS患者亦有较好疗效，优于UPPP治疗，提示气道顺应性和动态狭窄在OSAS发病中重要性。本组资料证实CPAP能有效消除上气道阻塞，尤其是动态狭窄。因其多环节作用而防止气道塌陷，改善氧合，故效果优于主要针对解剖因素的UPPP，也适用于有咽腔狭小的OSAS。

　　近年研究发现OSAS发病是多因素的，除气道阻塞外还涉及中枢调节。睡眠状态下CO₂反应阈值的改变，呼吸调控不稳定，可引起中枢性呼吸暂停，伴上气道阻力增加时易出现OSA。SAS长期缺氧和高碳酸血症可使化学感受器敏感性改变而出现钝化^［2，6］。本组治疗后出现中枢性呼吸暂停，部分患者术后暂停未改善，暂停时间延长，均提示中枢调节的参与，解除了外周阻塞因素后，可能使中枢调节上升为主要因素。暂停持续时间与引起觉醒的多种因素综合作用有关，如低氧、二氧化碳对化学感受器刺激，用力吸气对气道压力感受器刺激和中枢驱动等^［7］。CPAP与UPPP作用机制不同，可能产生不同的效应，影响暂停持续时间。实验提示部分OSA发病由外周化学感受器介导，缺氧改善后，到达觉醒和暂停终止低氧阈值的时间延长；减少对化学感受器刺激和对中枢驱动的反馈，可使暂停时间延长，术后暂停时间延长可能与此有关。

　　我们研究结果说明CPAP治疗OSA有肯定疗效，优于UPPP，适应证广，可作首选治疗。UPPP对伴有明显咽腔狭小者有一定疗效。深入研究OSA发病机制，对不同个体确定主要相关的发病因素，有助于选择有效的治疗方法。

　　参考文献

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(收稿：1998-04-23　　修回：1998-05-13)