谁该对服碘女童之死负责

　　新华社“新华视点”采编室最近接到群众来信，反映山东省安丘市一名小学生因服碘油丸引起过敏反应，没有及时采取有效抢救措施，导致死亡。记者对此进行了追踪采访。

　　一、女童家长：女儿之死谁之过

　　受害人张晓娟的全家人至今仍沉浸在悲痛中。说起女儿的死，其父张柯富泣不成声：

　　“2001年11月2日下午5点多钟，我女儿放学回家，赶紧打开电视看喜欢的少儿节目，突然她吆喝肚子疼，喉咙疼，随后呕吐起来。我一看急了，问怎么回事。她说下午在学校吃了两粒碘化油胶丸。当时看她脸色腊黄、浑身颤抖，就赶紧带着她去村卫生所就诊，因病情严重，村医生拨打4120急救电话到安丘市人民医院抢救。但最后没抢救过来。”

　　张晓娟之死已让其家人悲痛欲绝，而更令他们伤心的是，事件发生后，竟然没有一个单位对这件事负责。

　　张柯富说，他先去后相戈完小找校长张树峰。张树峰说不知道发药的事，让他找教委主任谢东风。张柯富来到镇教委几次找不到谢。后来，张的父亲张洛找到了谢，谢东风说，这件事是镇上分管文教卫生的领导与镇防疫站协商的，与教委无关。

　　2001年11月3日，张晓娟的家人到安丘市公安局报案并要求尸检。张柯富说：“公安局先是不予接待，后告知我们到卫生局处理，卫生局又让我们到公安局。直到11月7日下午卫生局才组织尸检。11月29日给了一份报告，结论是过敏性体质，没有提到任何责任问题。

　　最后，安丘市卫生局作出一个处理意见：“根据专家分析意见和对有关过程的调查情况，碘油丸发放各环节未存在疏漏，张晓娟死亡属意外事件，但本着人道主义精神和针对张晓娟亲属的具体困难，经研究给予张晓娟亲属抚慰金1万元整。”

　　面对这个结果，张柯富十分悲愤：“我认为他们有不可推卸的责任。一是由于卫生部门的过失，导致女儿服药过量。张柯富出具了碘化油胶丸的说明书，上面明确写着：预防剂量：6～15岁儿童每半年服0.1克。实际上，她女儿在半年内服了4粒，相当于0.2克。”他说：“2001年9月17日，防疫站通过村里发给我女儿两粒，当时孩子吃后并没有过敏。防疫站在明知已经给一些村发过药后，又通过教委再次发放，而且根本没调查哪些人吃过，就让学校发给学生吃，这是一个疏漏。

　　二是学校在给孩子服碘时，没有完全按规程操作。说明书上写着‘饭后用温开水吞服’，他们没有做到。三是说明书的注意事项中，明确写有在医务人员指导下服用。国家也有规定，服用碘油丸要有专业人员监督服用，而这些卫生部门和学校都没有做到。”

　　二、学校：只是按规定发药

　　记者随后来到安丘市后相戈完小，校长张树峰对记者的采访一直沉默不语。后相戈完小负责后勤工作的教师刁可朋说：“当时，上级要求统一订碘丸，防治碘缺乏病。教导主任从教委领了药给我，要求是每人两粒，不空腹用。我是下午2时发的药。再由各班班主任发给学生。”刁可朋告诉记者，自始至终，防疫人员没有到过学校，更不用说看服。

　　张晓娟的班主任刁立丽回忆当时服碘的情况：“刁可朋发药时告诉我不准空腹吃，用水冲服，每人两粒。我怕学生掉了和弄脏药，并且当时我正在讲题，所以在下了两节课后给学生吃的药。张晓娟用水服了一粒，学校没水了，就让她回去吃。后她在学校还是在家里吃的我不知道。”

　　据张晓娟的同学讲，张晓娟在没水的情况下，自己嚼破了一粒服下。刁立丽说：“既然药是学校发的，学校有一定责任，但我想主要责任不在学校。我们只是按照上面的要求发药。”

　　三、卫生部门：整个过程无疏漏

　　在安丘市卫生局，记者看到他们出示的一份经潍坊医学院的尸检报告，结论为：1、喉头水肿及急性肺水肿致急性窒息；2、全身脏器及组织血管扩张充血、水肿；3、胸腺淋巴组织增生；4、肾上腺发育不良。主要疾病：喉头水肿及急性肺水肿。根据尸检报告和病史调查，张晓娟属过敏性体质，发病后症状和病理均符合过敏反应表现。其死亡原因是在具有特异体质的基础上，服碘油丸后引起碘过敏导致喉头水肿窒息和呼吸衰竭死亡。

　　安丘市卫生局局长周其奎说，从1993年起我们就发放碘油丸了，以前都是这样服用的。这次也是由防疫站开会部署，安排乡镇卫生院协调教委代为发放。教委在发放之前都经过培训。从整个过程看，我们卫生系统没有疏漏，都是按照有关程序组织发放的。

　　针对张柯富提出的几个问题，周其奎解释说：“防疫站的确发过两次药，第一次是通过村里，没有发完，后来又通过教委发放。之所以第二次发药时没有调查，是因为当时难以摸清情况。再说，7-14岁儿童一年吃4丸即0.2克一般都没有问题。至于看服问题，1995年卫生部发过一个文件，要求对碘油丸看服，但这个只发到潍坊市，没有发到安丘。我们是按照以前山东省地方病防治研究所的文件执行的。”

　　四、不可漠视的教训

　　据山东省地方病防治研究所边处长介绍，服碘油丸出现一些反应是正常现象，但致死事件还从未听说过。碘油丸本身不会导致严重后果，就怕抢救不及时或抢救措施本身有问题。

　　推广普及卫生防疫本来是件好事，但近年来因防疫而出现问题已屡见不鲜。前几年，山东单县小学生因服碘而出现强烈反应，引起了中央领导的高度重视，并查办了有关责任人。所幸的是，这一事件并未造成人命。安丘女童事件中暴露出一些防疫制度本身和在执行过程中还有些不够完备的地方。

　　首先，这一事件久拖不决，很重要的一个原因是防疫案件方面的法律规定不够健全。对这一事件的原因认定没有专门的制度和机构，张柯富一开始认为既然是命案，应当找公安部门，但公安认为不归他们管。卫生局接案后，张柯富认为是医疗事故，应当让医疗事故鉴定机构来分析原因，一开始卫生局告知他们由潍坊市医疗事故鉴定委员会受理，但最后却是潍坊医学院的病理解剖诊断。市卫生局解释说，这不是一起医疗事故，因为不是医院抢救的过失，而是在防疫过程中出现的问题，因而不能按医疗事故处理。那么，是否这种防疫事件也应由专门机构来负责呢？

　　从事件本身看，“看服”的措施没有落实。国家有关部门制定“看服”规定是有科学依据的。在服药过程中，由于没有专业人员在场，而张晓娟的老师只是一个初中毕业、年仅17岁的小姑娘，经验及处理问题的能力有限，把服药这种事交给一个小女孩，本身就埋下了隐患。

　　另外，抢救不及时是造成悲剧的致命点。安丘市卫生局局长周其奎也承认，单纯的防疫事故，一般是不足以直接致人死命的。如果抢救及时，张晓娟是不会死的。现在死因很明显，就是因过敏导致喉咙水肿，窒息而死。如果当时发现情况，及时送到医院后，割开喉管就没事了。

　　有关人士认为，在医疗条件不发达的乡村，有必要在防疫过程中加入一条服药后的监督反应制度，在服药后的反应期内，专业人员应随时关注，一旦发现情况，立即采取正确的抢救措施。只有吸取了这一教训，9岁女童张晓娟的生命才不会白白付出。 (作者：董振国　孙浩)

中国中医药报

2002.03.13