子宫颈癌术前放疗及临床Ⅱb期的手术适应证

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第11期

李春根　赵瑞霞　张延澜　徐芝香　岳丽萍

　　摘　要　目的：探讨子宫颈癌术前放疗、临床Ⅱb期的手术适应证。方法：对1985～1993年期间子宫颈癌Ⅰb期～Ⅱb期患者行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术925例，其中235例术前接受放射治疗，159例属临床Ⅱb期。结果：全组均能按手术规范完成手术，未造成血管、神经及其它脏器损伤，术后无肠梗阻发生。结论：子宫颈癌的手术适应证的选择可以扩大到Ⅱb期，不增加手术并发症及术后的并发症，且具有一定的优点。

　　关键词：子宫颈癌　术前放射治疗　适应证

　　子宫颈癌的治疗，目前仍然是早期以手术治疗为主，中晚期以放射治疗为主。手术和放射治疗的配合，国内尚少报道。本文选择Ⅰb期子宫颈癌局部病灶较大和Ⅱb期子宫颈癌进行术前放射治疗。

　　1　材料与方法

　　1985年～1993年对子宫颈癌Ⅰb期～Ⅱb期患者行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术共925例，其中235例（Ⅰb76例，Ⅱb159例）给予术前放射治疗，年龄22岁～59岁。菜花型96例，糜烂型47例，结节型71例，空洞型21例，治疗前均经病理证实。

　　1.1　术前放射治疗方法

　　采取⁶⁰Co体外照射，盆腔前后两野对穿照射，每次空气量300cGy，每周照射5次，肿瘤量为3000cGy。如果宫颈局部病变直径＞4cm或宫颈粗硬直径＞5cm，经⁶⁰Co体外照射肿瘤量达3000cGy，宫颈局部病灶消退不明显者，加腔内¹³⁷Cs后装治疗1～3次，每次500cGy，每周1次。235例中，Ⅰb期42例单纯行腔内¹³⁷Cs后装治疗(500～1500cGy)，Ⅰb期～Ⅱb期97例行⁶⁰Co体外照射加¹³⁷Cs后装治疗，96例单纯行⁶⁰Co体外放射治疗。

　　1.2　手术时间

　　术前放射治疗结束至手术的时间最短10天，最长40天，一般多为14～21天。

　　1.3　手术切除范围

　　盆腔淋巴结清扫，上界达髂内、外动脉分叉以上3cm，外缘在髂外动脉外侧2cm，下界达旋髂深静脉的腹股沟深淋巴结，底部以闭孔神经为界，内侧为髂内动脉及膀胱侧面的淋巴脂肪组织。主韧带切除3～5cm，阴道切除3～5cm（肿瘤下缘3cm处）。

　　2　结果

　　2.1　手术情况

　　手术历时＜2.5小时者24例，2.5～3.5小时者114例，3.5～5小时者70例，＞5小时者27例，均能按手术规范完成手术。Ⅱb期多合并宫旁结缔组织慢性炎症，分离输尿管时较困难，细心操作未造成输尿管损伤。放疗后超过4周手术者，盆腔纤维结缔组织有纤维样粘连，分离淋巴脂肪组织略感困难。手术中未造成血管、神经及其它脏器损伤，术后无肠梗阻发生。术中输血量＜400ml者103例，400～800ml者106例，800ml以上者26例。

　　2.2　病灶变化

　　肉眼观察宫颈局部变化，肿瘤缩小者72例，变光滑者76例，糜烂样87例，Ⅱb期者放疗后宫旁组织、间隙均有不同程度变软和增宽。放疗反应Ⅰ度者90例，Ⅱ度者38例，Ⅲ度者107例。阴道残端均未见癌，2例阴道残端非典型增生Ⅱ级，10例非典型增生Ⅰ级。宫旁见残癌者2例，占Ⅱb期的1.25％(2/159)，盆腔淋巴结转移者Ⅰb期6例，占7.89％(6/76)，Ⅱb期20例，占12.58％(20/159)。

　　2.3　术后并发症

　　术后尿潴留者23例，占9.87％(23/235)；尿路感染者2例，占0.85％(2/235)；淋巴囊肿5例，占2.13％(5/235)，伤口感染者1例，占0.42％(1/235)。无输尿管瘘及肠梗阻发生。

　　3　讨论

　　3.1　术前放疗的优点

　　一方面可以有效地消灭肿瘤细胞，使宫颈局部肿瘤缩小或消失，同时宫颈局部感染随肿瘤缩小而减轻，增加了手术切除的彻底性，提高了手术的切除率。另一方面可以减低肿瘤细胞的活力，以免手术时肿瘤细胞的扩散，减少肿瘤的复发和转移。本文235例中放疗反应Ⅱ度、Ⅲ度者共145例，占61.70％(145/235)，宫颈局部病变均有不同程度的缩小或消失。术前适量放疗，还可以保持女性阴道的生理功能，避免了根治性放疗量造成的各种并发症。如阴道狭窄、粘连、闭锁、放射性膀胱炎和放射性直肠炎等，提高了患者的生存质量。

　　3.2　术前放疗扩大了子宫颈癌的手术适应证

　　国内外大多数学者认为，0～Ⅱa期子宫颈癌采取手术治疗，Ⅱb期多采用放射治疗。只有少数学者认为Ⅱb期子宫颈癌可以手术。本组159例Ⅱb期子宫颈癌患者经术前放射治疗后使宫颈局部病灶缩小或消失，宫旁组织变软或间隙增宽，手术能顺利进行，只有2例宫旁有残癌。我们认为在有放射治疗设备条件的医院，Ⅱb期宫颈癌经适量的术前放疗可以选择性地作为手术适应证。

　　3.3　手术时间的选择

　　手术在放疗结束后2～3周进行为宜，间隔时间太短，肿瘤消退不明显，病灶控制不理想，宫颈局部感染得不到有效的控制。时间超过30天，则盆腔呈纤维增生轻度粘连样反应，增加了手术时撕拉盆腔淋巴脂肪组织困难，延长了手术时间。

　　3.4　术前放疗不增加手术及术后并发症

　　本组病例术后并发症31例，占13.19％(31/235)，较一般文献统计为低。

　　作者单位：李春根　赵瑞霞　张延澜　徐芝香　岳丽萍　山西省肿瘤医院　太原市030013