急性白血病实验诊断进展
临床检验杂志 1999年第1期第17卷 综述与讲座
作者：许文荣 顾可梁
单位：镇江医学院 江苏镇江212000
急性白血病(Acute Leukemia)的诊断在一般临床实验室主要以形态学(Morphology,M)为主。由于80年代认识到白血病发病过程中的基因和表型变化对各类白血病的诊断与治疗具有重要意义，因此提出了白血病MIC分型。近两年急性白血病分子特征的研究取得了明显进展［1，3］，尤其是对染色体易位形成嵌合基因，可以通过PCR技术加以检出。分子生物学技术是评价急性白血病的急性程度，克隆特性及分型的有效方法，从而提出了白血病MICM(Morphology,lmmunology,Cytogenetics,Moleculer biology)分型方案。本文就急性白血病MICM分型实验诊断作一概要介绍。
1 形态学分型
根据FAB和国内形态学分类将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL),并分为L1、L2、L3三个亚型,急性非淋巴细胞白血病(ANLL),再分为M1、M2(M2a，M2b),M3(M3a,M3b),M4(M4a，M4b,M4c,M4e),M5(M5a,M5b),M6和M7共七型［2］，临床形态学分型可对90%以上的急性白血病作出诊断，是目前最多和最广的诊断方法，也是今后急性白血病诊断的基本方法。
2 免疫学分型
随着大量单克隆抗体的不断问世,免疫技术不断改进,尤其是流式细胞技术(FCM)的广泛应用,急性白血病免疫表型发展迅速。利用白血病的免疫标记可明确区分ALL和AML,并作亚型鉴定。
2.1 ALL免疫分型 以细胞免疫标志将ALL分为T-ALL，(占20%)和B-ALL(占80%)。T-ALL主要表现为TdT(＋)，CD3(＋/－)，CD7(＋/－)，B-ALL表现为SmIg(＋)，CD10(＋/－)，CD19(＋/－)，HLA－DR(＋)。T-ALL又分为两型，急性早期T前体细胞白血病(early T-precursor ALL)和急性T细胞白血病(T-ALL)，前者以CD7(P40)(＋)为主，CD2和TdT均为阴性；后者CD7，CD2和TdT均为阳性。B细胞系ALL分为四型：急性早期B前体细胞白血病(early,B-precursor ALL)，普通型ALL(C-ALL)，急性前B细胞白血病(PreB-ALL)和急性B细胞白血病(B-ALL)(见表1)。
表1 急性B细胞系白血病的免疫分型
| 类别及核型 |
CD19
(B4) |
TdT |
Ia |
CD10
(CALLA) |
CyIg |
SmIg |
FAB
分型 |
| 急性早期B前体细胞白血病 |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
－ |
－ |
L1,L2 |
| 普通型ALL |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
－ |
L1,L2 |
| 急性前B细胞白血病 |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
L1 |
| 急性B细胞白血病 |
＋ |
－ |
＋ |
＋ |
－/＋ |
＋ |
L3 |
2.2 AML免疫学分型
髓系相关抗原的表达反映了细胞的起源，但并不能完全替代细胞的成熟程度，但以下几类有了一定共识，CD34为造血干细胞标志；CD34表达与AML使分化形式相关［4］，在M1，M2a和M5a型往往有较高的表达率。CD13，CD15和CD33与分化程度相对较高的AML相关，50% M3可见(＋)，CD14与单核细胞白血病相关(M4，M5)，抗髓过氧化物酶(MPO)单抗为AML所特有，比CD37，CD13更敏感；新发现单抗M1 95反应谱与CD33近似；CD4a的单抗被认为是鉴别M6，M7的敏感而特异的单抗。目前研究某些抗原的表达与临床预后的关系，有人报道CD34阳性的AML缓解率明显低于阴性的AML，CD＋13预后差，生存期短。CD33和CD13抗原表达的比值(CD33/CD13)大于1的患者完全缓解率高，生存期相对较长。AML的FAB分型与免疫学分型见表2。
表2 急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志
| 抗 体 |
M1 |
M2 |
M3 |
M4 |
M5 |
M6 |
M7 |
| HLA-DR |
＋ |
＋ |
－ |
＋ |
＋ |
＋/－ |
＋/－ |
| CD34 |
＋ |
＋/ |
－ |
＋/－ |
＋/－ |
－ |
＋/－ |
| CD33 |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
＋/－ |
＋/－ |
| CD13 |
＋/－ |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
N |
| CD14 |
－ |
＋/－ |
－ |
＋ |
＋ |
－ |
N |
| CD15 |
－ |
＋ |
＋/－ |
＋ |
＋ |
＋/－ |
N |
| 血型糖蛋白A |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ |
＋ |
－ |
| 血小板GP |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ |
＋ |
| ⅡbⅢa/Ⅰb |
|
注：N为未报告3 细胞遗传学分型
近年采用染色体分带技术，尤其是高分辨技术及姐妹染色体互换(sister chromatic exchange,SCE)的研究，急性白血病与染色体表现异常关系更为清楚［5，6］，已发现急性非淋巴细胞性白血病(AML)核型异常检出率达93%，在急性淋巴细胞白细胞(ALL)中，染色体结构异常为非随机性，多显现染色体易位和倒位，细胞遗传学改变，不仅作为白血病诊断依据，而且常与白血病预后有关。急性白血病细胞遗传学异常与形态学、分子生物学关系见表3。
表3 急性白血病MICM分型［2］
| FAB,免疫分型 |
核 型 |
分子标志 |
MIC建议名称 |
| AML-M1 |
t(9；22)(q34；q11)
inv(3)(q21；p26) |
BCR-ABL(RNA) |
M1/t(9；22)
M1/inv(3) |
| M2a |
t(9；22)(q34；q11)
t(6；9)(p23；q34)
t/del(12)(p11—13) |
BCR-ABL(RNA)
DEK-CAN(RNA) |
M2/t(6；9)
M2 Baso/t(12 p) |
| M2b |
t(8；21)(q22；q22) |
AML 1-MTG 8(RNA) |
M2/t(8；21) |
| M3 |
t(15；17)(q22；q12)
t(11；17)(q22；q21)
t(5；17) |
PML-RARA(RNA)
PLZF-RARA(RNA)
NPM-RARA(RNA) |
M3/T(15；17) |
| M4Eo |
inv/del(16)(q22) |
CBF β-MYH 11(RNA) |
M4 Eo/inv(16) |
| M4 |
t(6；9)(q22；q34)
＋(4) |
DEK-CAN(RNA) |
M4/＋(4) |
| M5 |
t(11；19)(q23；p13) |
MLL-ENL(RNA) |
|
| M5a |
t(9；11)(p21—22；q23)
t/del(11)(q23) |
MLL-AF9(RNA)
MLL(HRX) |
M5a/t(11q) |
| M5b |
t(8；16)(p11；p13) |
|
M5b/t(8;16) |
| M6 |
t(3；5)(q25；q34) |
|
| M7 |
inv/del(3) |
| T系-ALL |
|
| 早、前 T-ALL |
t/del(9p) |
早、前 T-ALL/t 或 del (9p) |
| (L1，L2) |
|
|
| T-ALL |
t(11；14)(p13；p11) |
RHOM 2-TCR &(DNA) |
T-ALL/t(11;14) |
| (L1，L2) |
t(1；14)(p34；q11)
t(10；14)(q24；q11)
t(8；14)(q34；q11) |
TAL 1-TCR &(DNA)
HOX 11-TCR &(DNA)
MYC-TCR &(DNA) |
|
| B系-ALL |
|
| 早、前 B-ALL |
t(4；11)(q21；q23) |
ALL 1-AF 4(RNA) |
早、前B-ALL/t(4；11) |
| (L1，L2) |
t(9；22)(q34；q11) |
BCR-ABL(RNA) |
早、前 B-ALL/t(9；22) |
| 普通型 ALL |
t(9；22)(q34；q11) |
BCR-ABL(RNA) |
C-ALL/t or del(12 p) |
| (L1，L2) |
t/del(12 p)
6 q－，近单倍体 |
|
| 前 B-ALL |
t(1；19)(q23；p13) |
E2A-PBX 1(RNA) |
前 B-ALL/t(1；19) |
| (L1) |
t(9；22)(q34；q11)
t(5；14)(q31；q32)
t(17；19)(q22；p13)
t(11；19)(q23；p13) |
BCR-ABL(RNA)
IL-3-IgH(DNA)
MLL-ENL(RNA)
E 2 A-HLF(RNA) |
前B-ALL/t(9；22) |
| B-ALL |
t(8；14)(q24；q32) |
MYC-IgH(DNA) |
B-ALL/t(8；14) |
| (L3) |
t(8；22)(q24；q11)
t(2；8)(p11；p12) |
MYC-Ig λ(DNA)
Ig κ-MYC(DNA) |
B-ALL/t(8；22)
B-ALL/t(2；8) |
4 分子生物学分型
分子生物学分型是研究白血病本质的重要方法。急性白血病的这些染色体易位在分子水平上的改变，主要表现在急性白血病发生机制有关的基因重排及各种融合基因(fusion gene)的形成，是白血病可靠的分子标志(molecular target)(见表3)。如AML-M 3型，90%以上患者可见到t(15,17)(q22，q12)的特异性染色体异常，17 q上的维甲酸α受体(retinoic acid alpha receptor,RARA)和15 q上的早幼粒细胞白血病(promyeloblastic leukemia,PML)基因发生易位，形成PML-RARA及RARA-PML二种融合基因，是M 3的特异性分子基因标志。Eclache报道［6］一例M 3无t(15，17)异常，而用原位杂交方法找到t(1；17)异常。除此还有t(11；17)(q22；q21)及t(5;17)异常。
急性白血病的实验诊断虽然本文介绍MICM分型，但细胞形态学及组织化学仍然是一种最基本、最重要的方法。在许多有条件的血液学实验室应该积极开展白血病的免疫学、细胞遗传学及分子生物学的分型。这不仅对正确诊断、判断预后能提供分子水平的依据，而且对白血病发生机制及白血病治疗具有极其重要价值。
参考文献
1 Taylor C G,Stas R,Bastianell C,et al.Diagnosis and classification of the acute leukemia:recent advances and controversial issues.Hematopathol Mol Hematol,1996,10∶1
2 王鸿利主编，血液学及血液学检验.第二版.北京:人民卫生出版社，1997.163
3 Strout M P,Caligiuri M A.Developments in cytogenetics and oncogenes acute leukemia.Curr Opin Oncol,1997,9(1)∶8
4 Porwit MacDonald A,Janossy G,Ivory K,et al.Leukemia-associated changes identified by guantitative flow cytometry.Ⅳ.CD34 over expression in acute myelogenous leukemia M2 with t(8;12).Blood,1996,87(3)∶1162
5 Biondi A,Ramboldi A.Molecular diagnosis and monitoring of acute myeloid leukemia.Leuk Res,1996,20(10)∶801
6 Eclache Ⅴ，Benzacken B,Le Roux G.et al.PML/RAR alpha rearrangement in acute promelocytic leukemia with t(1;17)elucidated using fluorescence in situ hybridization Br J Haematol.1997,98(2)∶440
7 Brigaudeau C,Gachard N,Clay D,et al.A "miniaturized”method for the karyotypic analysis of bone marrow or blood samples in hematological malignancies.Hematol Cell Ther,1996,38(3)∶275
(1998-07-10收稿)
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