腋窝前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的应用

中国普外基础与临床杂志 1999年第5期第6卷 综　　述

作者：李志宇　赵扬冰

单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都　 610041)

　　随着早期乳腺癌发现的增多，腋淋巴结阴性者也随之增多，再加上腋淋巴结清扫术的创伤大，术后上肢淋巴水肿、皮瓣感染、坏死等并发症较多，对腋淋巴结切除的范围存在争议^〔1〕。而且腋淋巴结本身具有免疫监测功能，可起到一定的屏障作用，如果对无腋淋巴结转移的患者行腋淋巴结清扫，就会破坏这一屏障，从而使隐藏的癌灶更易向远处转移。那么对于这类无腋淋巴结转移的患者能否找到一种创伤小的方法予以证实则成为关注的问题。

　　术前乳腺X线摄片、B超、CT等检查均能发现肿大的腋淋巴结，但不能提供病理学资料；腋淋巴结抽样活检(axillary sampling)虽创伤小，但由于其假阴性率高，不能准确地提供全腋窝淋巴结的情况而无法代替腋淋巴结清扫。近年来，腋窝前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)以其损伤小，操作简便，预测腋淋巴结的病理学状态准确性高而受到关注。

　　1　腋窝前哨淋巴结活检

　　前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是指局部淋巴结中最先接受局部淋巴引流的淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结。SLNB是指切除SLN并送病理检查以推测局部其他淋巴结有无转移的一种诊断性措施。如果有SLN转移，则行局部淋巴结清扫，否则就不行清扫。

　　Morton最先将SLNB运用于黑色素瘤。随后Giuliano等^〔2〕将此方法运用于乳腺癌患者。SLNB的方法有以下3种。1.1　染料法^〔2～4〕

　　将一种活性染料(如美蓝)注射于肿块周围，数分钟后探查腋窝，循染色之淋巴管找到第一个染色的淋巴结即为前哨淋巴结。切除并行病理检查。其优点是术前准备简单，所需费用较低，缺点是因为不知道SLN的位置，操作上具有一定盲目性，有时损伤大，术中费时较多，检出SLN的概率多在65.5%～93.0%之间(见附表)。且检出率的大小与医生的操作水平和经验有很大关系^〔2〕。

　　1.2　同位素标记法^〔5～10〕

　　将^99mTc标记的人血清胶原蛋白注射于肿块周围，数小时后用探测器探测放射性最大处并作标记，活检手术时在标记处作2～4 cm长切口，在放射性探测针的引导下，找到并切除放射性最大的淋巴结行病理检查。其优点是定位准确，术中操作简单，损伤小，费时少，对医生经验要求不高，检出SLN的概率较高，达到80.2%～98.0%(见附表)。缺点是术前准备较复杂，设备要求高，费用也较高。

　　1.3　染科法与同位素法相结合^{〔11～14〕}

　　此法检出率达到91%～94.4%(见附表)。

附表　乳腺癌各种SLNB方法结果比较

　　注： 假阳性率＝100-特异度； 假阴性率＝100-敏感度2　SLNB对早期乳腺癌的意义

　　乳腺癌腋淋巴结转移患者比无转移患者生存率下降40%，转移淋巴结的数目具有重要预后价值，是否转移常影响术后辅助治疗方案的选择。作为乳腺癌标准治疗方案的组成部分，腋淋巴结清扫确实能提供较为准确的病理学资料，假阴性率为2%～3%。如果SLNB被作为预测乳腺癌腋淋巴结有无转移的一种标准方法，仅仅是其损伤小、操作简单、并发症少、费用低等还不够，它提供的病理学资料必须取得与腋淋巴结清扫相似的准确性，即敏感性、特异性及准确性高，而假阴性及假阳性率低才有实用价值。由附表可见，SLNB的敏感性(灵敏度)为82%～100%，多数在90%以上，特异性均为100%；准确性在92.2%～100.0%之间，多数大于97%，无假阳性； 假阴性率在0%～18%之间，多数小于10%。总的准确率为97.3%，总的敏感性为92.6%，总的假阴性率为7.4%，总的假阳性率为0%。从敏感性、特异性、准确性及假阳性率判断，SLNB确实是一种较为准确的诊断腋淋巴结有无转移的方法。

　　乳腺癌腋淋巴结有微小转移病灶(micrometastasis)者的生存率与无转移者相比下降10%～20%^〔15〕。确定有无微小转移病灶有助于制订合理的治疗方案^〔16〕。但是腋淋巴结清扫术后由于所获淋巴结较多，多是用常规的HE染色对淋巴结行一次切片病检，可能造成漏诊。国际乳腺癌研究组报道均用常规HE染色确定无腋淋巴结转移的乳腺癌患者921例中，83例(9%)在进行多次切片并结合免疫组化染色病检时查出了转移微小病灶，其5年生存率为58%；而无微小转移灶者为74%。Giuliano等^〔15〕指出应用SLNB时，由于病理检查仅集中于一个或少数几个淋巴结，有可能使病理科医生集中精力，多次切片，并采用较先进然而较复杂的免疫组化法代替常规病理检查，从而提高微小转移灶的检出率，使乳腺癌分期更准确；他对行常规腋淋巴结清扫的134例乳腺癌患者与162例行SLNB后再行常规腋淋巴结清扫者进行比较，两组在年龄、肿瘤大小以及体检时可扪及的腋淋巴结个数等基线资料一致，SLNB组行多次切片，用HE染色结合免疫组化方法对SLN行病理检查，而常规腋淋巴结清扫组仅用常规HE染色法检查所有淋巴结。结果显示常规淋巴结清扫组有39例(29.1%)发现转移，其中4例(10.3%)发现有微小转移病灶，而SLNB组68例发现有转移(41.9%)，其中有26例为SLN微小转移(38.2%)，该结果提示SLNB较常规淋巴结清扫更能检出淋巴结有无转移，特别是有无微小转移病灶，从而使乳腺癌分期更准确。

　　另外，SLNB也减少了腋淋巴结跳跃性转移(skip metastases)对活检的影响。可根据腋窝淋巴结的解剖位置将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站，一般乳腺的淋巴引流是从Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ站。乳腺癌时癌细胞转移绝大多数也遵循上述路径。如果直接转移到第Ⅲ站而不经过Ⅰ、Ⅱ站或直接转移至第Ⅱ站而不经第Ⅰ站，则称之为跳跃性转移。Gluec等^〔7〕报道1.5%～14%的患者有跳跃性转移。这也常是腋淋巴结抽样活检或腋淋巴结局限性切除假阴性率高的原因。

　　Gluec等^〔7〕和Borgstein等^〔6〕认为，腋淋巴结Ⅰ→Ⅲ站的划分，只是从解剖位置考虑，而未考虑实际情况存在着差异，乳腺淋巴引流并不是一成不变地从Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ站，乳腺淋巴回流存在多种途径，不同区域的淋巴引流途径主干不同，但是其相互间是完全交通的。Gluec等^〔7〕报道有15%的患者SLN在第Ⅱ站；Giuliano等^〔2〕报道23.7%的患者SLN在第Ⅱ站。提示不论腋淋巴结转移首先发生在哪一站，SLNB均能找到。

　　3　存在的问题

　　SLNB一旦运用于临床，就须进行术中冰冻活检。无疑冰冻活检比石蜡切片假阴性率高。Veronesi等^〔5〕对107例患者的SLN行冰冻活检，发现32例阳性，18例呈假阴性，假阴性率高达36%。因此SLNB要在临床实际运用，最大的障碍即是假阴性问题。

　　由于SLNB假阴性率偏高，有必要选择适宜病例，以确保漏诊最少。多发肿瘤可能不止一条淋巴引流通道，因此SLNB很容易漏诊。Veronesi等^〔5〕报道在其假阴性的4例中，其中有2例是多发性肿瘤，因此他认为如果多发性肿瘤的癌灶之间的距离大于或等于3 cm则不宜行SLNB。

　　乳腺癌肿块越大，腋淋巴结转移的可能性越大，能够通过体检扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能性也大。对这类患者不需行SLNB。应该选择肿块较小，腋淋巴结临床阴性的患者行SLNB。

　　4　展望

　　虽然SLNB尚存在一些不足，但毕竟它给我们提供了一个怎样以最小的创伤来获得腋淋巴结病理学资料的思路。而且新技术的出现，如Chilosi等^〔17〕报道的一种快速的免疫组化冰冻切片，可望解决SLNB冰冻切片假阴性率高的问题。

　　参考文献

　　1　Cady B. Is axillary lymph node dissection necessary in routine management of breast cancer? NO. Important ADV Oncol, 1996; 50(3)∶251

　　2　Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lympnantic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg, 1994; 220(3)∶391

　　3　Flett MM, Going JJ, Stanton PD, et al. Sentinel node localization in patients with breast cancer. Bri J Surg, 1998; 85(7)∶991

　　4　Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol, 1997; 15(6)∶2345

　　5　Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet, 1997; 349(9069)∶1864

　　6　Borgstein PJ, Dijpers R, Comans EF, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gammaprone detection. J Am Coll Surg, 1998; 186(3)∶275

　　7　Gluec SA, Moffat FL, Garroll RG. Sentinel lymph node localization in early breast cancer. JNM, 1998; 39(8)∶1388

　　8　Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al. The sentinel node in breast cancer-amulticenter validation study. N Engl J Med, 1998; 339(14)∶941

　　9　Grossin JA, Johnson AC, Stewart PB, et al. Gamma-probe-guided resection of the sentinel lymph node in breast cancer. Am Surg, 1998; 64(7)∶666

　　10　Reuhl T, Kaisers H, Markwardt J, et al. Axillary node removal in clinical node-negative breast carcinoma. Can its indication be individualized by “sentinel node” detection? Dtsch Med Wochenschr, 1998; 123(19)∶583

　　11　Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers R. Intradermal blue dye to identify sentinel lymph-node in breast cancer. Lancet, 1997; 349(9066)∶1664

　　12　Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA, 1996; 276(22)∶1818

　　13　Cox CE, Pendas S, Cox JM. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg, 1998; 275(5)∶645

　　14　Barnwell JM, Arredondo MA, Kollmorgen D, et al. Sentinel node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol, 1998; 5(2)∶126

　　15　Giuliano AE, Dale PS. Turner RR, et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg, 1995; 222(3)∶394

　　16　Clare SE, Sener SF, Wilkens W, et al. Prognostic significance of occult lymph node metastasis in node negative breast cancer. Ann Surg Oncol, 1997; 4(6)∶447

　　17　Chilosi M, Lestani M, Lestani M, et al. A rapid immunostaining method for frozen sections. Biotechnic Histochem, 1994; 69(4)∶235

(1999-04-19收稿，1999-06-29修回)