妊娠期及哺乳期乳腺癌预后因素分析(附70例报告)
中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 临床研究
作者：陈国际 邵永孚 余宏迢
单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院(北京 100021)
关键词：妊娠期；哺乳期；乳腺癌；预后
摘要 作者对1958年10月至1992年10月手术治疗并经病理证实的70例妊娠期及哺乳期乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨影响预后的主要因素。结果显示：妊娠期及哺乳期乳腺癌患者治疗后5年生存率与肿瘤分期、治疗时妊娠和哺乳时间、病程、手术方式、病理类型、肿瘤分化程度、有无肿瘤复发转移和雌激素受体状况均有明显关系(P＜0.05)，与患者年龄和是否终止妊娠无明显关系(P＞0.05)。妊娠期及哺乳期乳腺癌患者的预后比普通乳腺癌差，二者5年生存率分别为55.7%和74.3%，但在相同分期和年龄的患者，其生存率无明显差别。因此，对妊娠期及哺乳期乳腺癌应提高早期诊断率，一旦确诊应积极采取以根治性手术为主的综合治疗，不仅缩短疗程，还能提高生存率；终止妊娠不能改善患者预后而不应常规进行；治疗后近期再次妊娠可能影响预后。
ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING PROGNOSIS OF BREAST CANCER ASSOCIATED WITH PREGNANCY AND LACTATION
Chen Guoji, Shao Yongfu, Yu Hongtiao. Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Beijing Union of Medical College,Beijing 100021
Abstract The authors studied retrospectively clinical data of seventy cases with breast cancer during pregnancy and lactation.They were treated and diagnosed by operation and pathology.Primary factors influencing prognosis were analyzed.It was demonstrated that 5-year survival rate of the patients were significantly influenced by clinical stage , month of pregnancy and lactation, time of symptoms, type of operation, type of pathology, histological grade of malignancy, recurrence and metastasis, and estrogen receptor status (P＜0.05).Age and termination of pregnancy had no beneficial effect on survival (P＞0.05).The prognosis of pregnant and lactating breast cancer was poorer than ordinary breast cancer.Their 5-year survival rate were 55.7% and 74.3%, respectively. After they were matched for stage and for age, no difference in survival was found.Early diagnosis and radical operation combined with radiotherapy, chemotherapy and hormonal therapy have better prognosis.The method can shorten time of treatment and improve survival rate.Termination of pregnancy has not been shown to improve survival and shall not be advised routinely.Future pregnancy may be detrimental and shall be discouraged.
Key words Pregnancy Lactation Breast cancer Prognosis
妊娠期及哺乳期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，临床较少见，国内外学者对影响其预后因素的认识一直存在不同观点。我院自1958年10月至1992年10月共手术治疗70例，占同期治疗乳腺癌的1%，现将影响其预后的因素分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
70例中妊娠期乳腺癌32例，哺乳期乳腺癌38例，年龄26～40岁，平均34岁。全部病例均经病理检查证实，符合妊娠期及哺乳期乳腺癌的国际诊断标准〔1〕，即在妊娠同时或产后1年内和哺乳期间确诊的原发性乳腺癌。肿瘤位于左乳34例，右乳36例；位于乳房外上象限44例，外下象限10例，全乳8例，中央区5例，内上象限2例，内下象限1例。临床表现为无痛性乳房肿块30例，乳房肿块伴疼痛28例，乳房肿块伴红肿、炎症反应8例，乳头血性溢液4例。病程1～8个月，平均4个月；妊娠期乳腺癌治疗时妊娠时间为2～8个月，平均4个月；哺乳期乳腺癌治疗时哺乳时间为7～16个月，平均9个月。
1.2 临床分期与病理类型
按国际抗癌联盟1992年的TNM分期法属Ⅰ期11例，Ⅱ期43例，Ⅲ期16例。系浸润性导管癌48例，浸润性小叶癌9例，炎性乳癌8例，其它类型5例。
1.3 组织学分级与雌激素受体检查
组织学分级为Ⅰ级者19例，Ⅱ级者22例，Ⅲ级者21例，不详8例。行雌激素受体(ER)检测21例，其中阳性15例，阴性6例。
1.4 治疗方法
本组患者行乳房肿块扩大切除术8例，单纯乳房切除术17例，改良根治术26例，根治术19例。术后单纯放疗15例，单纯化疗8例，放疗加化疗26例，未行辅助治疗21例；ER阳性患者均服用三苯氧胺2年以上。对妊娠期乳腺癌行治疗性终止妊娠18例，其中人工流产7例，引产11例；未终止妊娠14例。哺乳期乳腺癌患者均用药物退乳而停止哺乳。
1.5 随访结果
70例中获随访62例，失访8例(算作死亡)。随访时间1～10年，平均7年，其5年生存率为55.7%(39/70)，比我院同期普通乳腺癌5年生存率(74.3%)低，但在相同分期和年龄的患者，其生存率无明显差别。术后5年内死亡23例。术后发生肿瘤复发转移34例，其中远处淋巴结转移8例，肺转移6例，骨转移5例，肝转移4例，胸壁复发和软组织转移各3例，胸膜转移和脑转移各2例，肾上腺转移1例。治疗后1.5～6年再次妊娠者18例，结果自然流产2例，人工流产4例，死胎1例，早产3例，足月产8例，11例新生儿均健康存活。70例患者之临床特征与5年生存率关系见附表。由附表可见，临床分期、治疗时妊娠及哺乳时间、病程、手术方式、病理类型、肿瘤分化程度、有无肿瘤复发转移及ER状况对5年生存率均有显著影响(P＜0.05)，年龄及是否终止妊娠对5年生存率无明显影响(P＞0.05)。
附表 70例妊娠期及哺乳期乳腺癌临床特征与5年生存率的关系
|
因素 |
例数 |
百分率(%) |
5年生存率(%) |
P |
| 年龄≤30岁 |
28 |
40.0 |
53.6(15/28) |
＞0.05 |
| 年龄＞30岁 |
42 |
60.0 |
57.1(24/42) |
| TNM分期 |
| Ⅰ期 |
11 |
15.7 |
81.8( 9/11) |
＜0.05 |
| Ⅱ期 |
43 |
61.4 |
53.5(23/43) |
| Ⅲ期 |
16 |
22.9 |
43.8( 7/16) |
| 治疗时妊娠时间 |
| ＜3个月 |
13 |
40.6 |
69.2( 9/13) |
＜0.05 |
| 3～6个月 |
12 |
37.5 |
58.3( 7/12) |
| ＞6个月 |
7 |
21.9 |
28.6( 2/ 7) |
| 哺乳时间 |
| ≤12个月 |
26 |
68.4 |
61.5(16/26) |
＜0.05 |
| ＞12个月 |
12 |
31.6 |
41.7( 5/12) |
| 病程≤3个月 |
22 |
31.4 |
72.7(16/22) |
| 病程＞3个月 |
48 |
68.6 |
47.9(23/48) |
| 手术方式 |
| 根治性手术 |
45 |
64.3 |
64.4(29/45) |
＜0.05 |
| 非根治性手术 |
25 |
35.7 |
40.0(10/25) |
| 病理类型 |
| 浸润性导管癌 |
48 |
68.6 |
60.4(29/48) |
＜0.05 |
| 浸润性小叶癌 |
9 |
12.9 |
55.6( 5/ 9) |
| 炎性乳癌 |
8 |
11.4 |
25.0( 2/ 8) |
| 其它类型 |
5 |
7.1 |
60.0( 3/ 5) |
| 肿瘤分化程度 |
| Ⅰ级 |
19 |
27.1 |
84.2(16/19) |
＜0.05 |
| Ⅱ级 |
22 |
31.4 |
50.0(11/22) |
| Ⅲ级 |
21 |
30.0 |
38.1( 8/21) |
| 不详 |
8 |
11.4 |
50.0( 4/ 8) |
| 有肿瘤复发转移 |
34 |
48.6 |
17.6( 6/34) |
＜0.01 |
| 无肿瘤复发转移 |
36 |
51.4 |
91.7(33/36) |
| ER(+) |
15 |
21.4 |
66.7(10/15) |
＜0.05 |
| ER(-) |
6 |
8.6 |
33.3( 2/ 6) |
| ER不详 |
49 |
70.0 |
55.1(27/49) |
| 终止妊娠 |
18 |
56.3 |
55.6(10/18) |
＞0.05 |
| 未终止妊娠 |
14 |
43.8 |
57.1( 8/14) |
2 讨论
2.1 妊娠期及哺乳期乳腺癌的发病率和临床特点
妊娠及哺乳期乳腺癌国内外报道较少。Elledge等〔2〕报道其发生率约占全部妊娠哺乳妇女的0.03%和全部乳腺癌的1%～2%，国内报道为1%～8%，高于国外水平，原因可能与我国妇女多产和哺乳时间较长有关，由此造成妊娠及哺乳期内发生乳腺癌机会相对增多〔3〕。本病多见于40岁以下女性〔4〕，因妊娠及哺乳期患者体内雌酮、雌二醇、雌三醇、催乳素和生长激素水平明显升高，刺激乳腺腺泡充分发育，形成较大的小叶，乳腺毛细血管增多并充血，乳房密度增加，明显胀硬肥大，临床查体和X线检查不易早期发现肿瘤，细针穿刺细胞学检查准确性下降，难以做到早期诊断，因此多数患者就诊时病期偏晚，预后比普通女性乳腺癌差，本院资料显示二者5年生存率分别为55.7%和74.3%。如果相同年龄和病期患者比较，预后无明显不同〔4〕。妊娠及哺乳期乳腺癌病理类型和ER阳性率与普通女性乳腺癌相近，提示其生物学特性相同〔5〕。
2.2 临床因素对预后的影响
患者临床分期越早，预后越好。在无腋窝淋巴结转移和远处转移的非特殊类型乳腺癌中，肿瘤体积越小，预后越好，但特殊类型乳腺癌肿瘤大小与预后的关系并不明显。腋窝淋巴结阴性患者预后好于阳性患者，阳性数目越多预后越差。治疗时妊娠时间或哺乳时间越短，预后越好。病程短于3个月预后较好，长于3个月者预后较差，原因可能是病程短者多为及时诊断和治疗患者。在相同的辅助治疗情况下，行根治性手术者预后好于非根治性手术者。在各种病理类型中，浸润性导管癌预后较好，炎性乳癌预后最差。肿瘤的侵袭性随着组织学分级递增而增强，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率分别为41%、55%和69%，预后依次变差〔3〕。治疗后出现肿瘤复发转移患者预后差，淋巴结、软组织和骨转移预后好于内脏器官转移，本院资料显示，前者平均存活10个月，后者仅为3个月；ER阳性患者治疗后肿瘤复发转移率低，预后较好，ER阴性者预后较差〔6〕。
2.3 妊娠因素对预后的影响
多数学者认为治疗性终止妊娠对患者预后不利。Petrek等〔1〕报道，终止妊娠和未终止妊娠患者5年生存率分别为43%和59%，本组资料分别为55.6%和57.1%，所以不应常规终止妊娠。对于治疗后再次妊娠多数学者持支持态度。Petrek等〔7〕认为，治疗后再次妊娠患者比不妊娠患者生存率提高，多次妊娠也不影响预后，但应在治疗2年后无肿瘤复发转移情况下才能妊娠，因为多数患者肿瘤复发转移都出现在治疗后2年以内。Lethaby等〔4〕报道治疗后再次妊娠与不妊娠患者生存率无明显不同，但治疗后6个月内妊娠者预后较差，其5年生存率仅为54%，而治疗后2～5年妊娠者5年生存率为100%。本组资料显示治疗后1～3年内再次妊娠患者5年生存率为55%，不妊娠患者为56%，没有显著差别。一般认为，对治疗后再次妊娠应持慎重态度，Ⅰ期乳腺癌治疗后2年无肿瘤复发转移可以考虑再次妊娠；Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌预后较差，应避免再次妊娠，以免对预后带来不良影响〔8〕。
参 考 文 献
1 Petrek JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer, 1994; 74(1)∶518
2 Elledge RM, Ciocca DR, Langone G, et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancer from pregnant patients. Cancer, 1993; 71(8)∶2499
3 曹月敏，王国佩主编. 乳腺外科学. 石家庄：河北科学技术出版社， 1991∶323～326
4 Lethaby AE, O Neill MA, Mason BH, et al. Overall survival from breast cancer in women pregnant of lactating at or after diagnosis. Int J Cancer, 1996; 67(6)∶751
5 Difronzo LA, O Connell TX. Breast cancer in pregnancy and lactation. Surg Clin North Am, 1996; 76(2)∶267
6 Petrek JA, Dukoff R, Rogatko A. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Cancer, 1991; 67(4)∶869
7 Petrek JA. Pregnancy safety after breast cancer. Cancer, 1994; 74(1)∶528
8 Scott-Conner CEH, Schorr SJ. The diagnosis and management of breast problems during pregnancy and lactation. Am J Surg, 1995; 170(4)∶401
(1997-11-19收稿，1998-10-14修回)
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