肺癌患者纤维支气管镜检查的临床意义

中国内镜杂志 1999年第2期第5卷 研究报告

作者：邱栋发　黄窕姮　张招莲

单位：福建省三明市第一医院呼吸内科(365000)

关键词：纤维支气管镜；检查；肺癌

　　根据8年来经纤支镜检查确诊的196例肺癌纤支镜检查资料，结合文献资料，总结了肺癌纤支镜下的表现：镜下分型、各病理类型肺癌镜下表现的特点及镜下类型与常用纤支镜检查方法阳性率间的关系。指出为提高纤支镜检查方法阳性率，应注意结合使用直视下支气管粘膜活检、经支气管肺活检、经支气管壁针吸活检、刷检和支气管肺泡灌洗等取材方法，纤支镜检查不仅能为肺癌的确诊提供病理学依据，同时还能指导选择治疗方案，为中晚期中心型肺癌提供有效的特殊治疗手段。强调对疑诊肺癌患者进行纤支镜检查的重要性。

　　分类号　R734.2

　　我科自1990年开展纤维支气管镜(纤支镜)检查以来，已对千余例疑诊肺癌及其它肺癌疾患的患者进行纤支镜检查，其中经病理学证实的肺癌196例，本文对这196例肺癌纤支镜下的表现和几种纤支镜检查方法的结果进行分析，藉以提高纤支镜检查的阳性率和提高对疑诊肺癌患者进行纤支镜检查意义的认识。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组男162例，女34例，男女之比4.8：1。年龄最小22岁，最大79岁，平均58.2岁。病程3d～2.5年，平均3.8个月。

　　1.2　临床表现

　　咳嗽126例(64.29%)，胸痛84例(42.86%)，咯血76例(38.78%)，气短42例(21.43%)，体重减轻40例(20.41%)，胸闷29例(14.80%)，发热20例(10.20%)，声音嘶哑9例(4.60%)，骨关节疼痛7例(3.57%)，上腔静脉综合征5例(2.55%)，无症状3例(1.53%)。

　　1.3　X线表现

　　肺野块影65例(33.16%)，肺野片状模糊影32例(16.33%)，肺门影增大26例(13.26%)，肺不张23例(11.73%)，胸腔积液19例(9.69%)，阻塞性肺炎15例(7.65%)，双肺多发结节影8例(4.08%)，上纵隔影增宽6例(3.06%)，X线阴性2例(1.02%)。

　　1.4　使用仪器

　　Olympus BF-20型纤支镜和CLE-10型冷光源；FB-19型和FB-15C型活检钳；NA-1 C/A吸引活检针；BC-5-C细胞刷。

　　1.5　检查方法

　　按常规方法经口或经鼻将纤支镜插入气管，依次观察健侧和患侧的支气管及其分支，发现病变后，在病变支气管内依次进行灌洗，支气管粘膜活检(活检)和刷检。若未发现病变，则根据胸片病灶部位在病灶所属支气管内依次进行支气管肺泡灌洗(BAL)、经支气管肺活检(TBLB)和刷检。对管壁有受外压者，在受压管壁处进行经支气管壁针吸活检(TBNA)。

　　2　结果

　　2.1　临床类型与病理类型

　　本组196例肺癌中，中心型152例(77.55%)，周围型44例(22.45%)。鳞癌102例(52.04%)，其中中心型95例，占鳞癌总数的93.13%；腺癌41例(20.91%)，其中中心型16例，占腺癌总数的39.02%；未分化癌25例(12.76%)，其中中心型21例，占未分化癌总数的84%；未分型癌21例(10.71%)；肺泡细胞癌7例(3.57%)。

　　2.2　镜下直视分型^［1，2］

　　2.2.1　管内生长型　96例(48.98%)，支气管腔内有菜花样、息肉样、结节样或桑椹样新生物突出。

　　2.2.2　管壁浸润型　53例(27.04%)，支气管粘膜充血，肿胀、肥厚，表面粗糙、隆起或凸凹不平。

　　2.2.3　管腔狭窄型　17例(8.67%)，支气管粘膜增厚，管壁出现纵行皱襞，管腔呈漏斗样狭窄。

　　2.2.4　管外压迫型　5例(2.55)，支气管壁因受外压迫而向腔内隆起膨出，表面粘膜正常。

　　2.2.5　正常型　25例(12.76%)，镜下未见异常。

　　2.3　镜下直视类型与肺癌细胞类型的关系　见表1

表1　镜下类型与肺癌细胞类型的关系

　　2.4　镜下直视类型与纤支镜检查方法阳性率的关系　见表2

表2　镜下类型与纤支镜检查阳性率的关系　例(%)

　　 3　讨论

　　3.1　纤支镜检查能直接观察支气管病变

　　纤支镜的外径一般为5～6.1mm，能顺利到达Ⅲ级支气管及部分Ⅳ支气管，清晰观察到这些部位支气管粘膜的变化及管腔情况。肺癌绝大部分(90%～95%)来源于各级支气管树上皮，其中大多数发生于Ⅲ级以上较大支气管^［3］。因此大部分肺癌能被纤支镜所观察到，本组87.24%的患者纤支镜下可观察到异常变化。肺癌镜下的早期征象表现为支气管粘膜脆性增加，当纤支镜头部触之或用吸引器吸引局部粘膜出血明显，意味该处粘膜脆性增加；气管膜部纵纹局限性消失；支气管粘膜局限性粗糙或轻度隆起；分隔段或亚段支气管的嵴轻度增宽或不规则。这些早期征象常是极细微的，不易辨认，若能识别这些微细变化，在这些可疑部位采集标本，则能发现早期肺癌病例。

　　不同病理类型的肺癌纤支镜下表现有所不同^［4，5］：鳞癌多发生于较大支气管，多向管内生长，镜下易见到肿物，肿物多呈菜花样或乳头样，瘤体血运较差，表面多呈灰白色，并常有坏死和脓痂附着；腺癌多发生于较细支气管，镜下一般不易见到肿物，若能看到肿物，肿物多呈息肉样或桑椹样，瘤体血运供应丰富表面多呈绛红色，含有较多毛细管网，活检或刷检时易出血；未分化癌多发生于较大支气管，多沿支气管粘膜下浸润，镜下表现为支气管粘膜凹凸不平，表面污浊，组织脆，触之易出血；肺泡细胞癌发生于细支气管，镜下一般不易见到特征性变化。

　　3.2　纤支镜检查能通过多种方法获取组织学或细胞学标本

　　纤支镜检查能通过灌洗、刷检和活检等方法在病变部位采集组织和细胞标本，为肺癌的确诊提供病理学依据。这些检查方法诊断肺癌的阳性率与肺癌镜下的表现有关系。本组资料显示：活检对管内生长型肺癌的诊断率高达94.8%，而对管腔狭窄型肺癌的诊断率仅58.82%；灌洗对管壁浸润型肺癌的诊断率为60.38%，而对管外压迫型肺癌仅40%；刷检对管内生长型肺癌的诊断为79.1%，而对管外压迫型仅40%。联合应用这些方法可以明显提高纤支镜检查的总阳性率^［6］。我们认为在对疑诊为肺癌的患者进行纤支镜检查时，为提高阳性率，应注意以下几点：要熟悉肺癌镜下早期表现的形态特征。无论镜下有无异常改变都应常规进行灌洗活检和刷检。活检时，对管内生长型应在肿物顶部定点取材，并尽可能多取深取，这样可以避免仅取得表面坏死组织或表面较正常组织；对管壁浸润型和管腔狭窄型应尽可能将活检钳垂直插入管壁深部取材，并要多点取材。对镜下无异常或无特异性改变者，应常规在胸片或CT所提示的病灶部位进行TBLB；对后一情况有条件时还应进行TBNA^［7］。检查宜按灌洗、活检、刷检的顺序进行，先灌洗可以收集到较多数量的脱落细胞，避免活检和刷检造成出血污染灌洗液，同时还能清除病灶表面污物，节省检查时间；先活检后刷检可以避免因刷检致局部出血造成视野模糊，使活检困难及取材定位不准。为减少取材后出血，宜在活检前在肿块表面或拟取材部位的支气管腔内注射0.01%肾上腺素溶液3～5ml，以收缩肿块表面或病灶部位的毛细血管。

　　3.3　纤支镜检查为肺癌选择治疗方案提供了依据

　　纤支镜检查能直接观察肿瘤发生的部位、侵犯的范围、声带有无麻痹、气管有无受压、隆突有无增宽固定、以及病变距隆突的距离等等，以决定临床能否手术治疗及选择何种手术方式。此外，通过纤支镜对中晚期中心型肺癌进行瘤体注射化疗药物和腔内近距离放射治疗，能有效地控制局部病变，解除或减轻气道阻塞所引起的症状和并发症，改善患者的生活质量，延长患者的生存期。

　　综上所述，纤支镜检查不仅能直接观察支气管病变，并能获取病变组织和细胞，为肺癌的确诊提供病理学依据，同时还能指导选择治疗方案，为中晚期中心型肺癌提供有效的特殊治疗手段。所以对疑诊肺癌患者应尽早进行纤支镜检查，以便早日确诊，选择最佳的治疗方案。

　　参考文献

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　　7　王　实，夏书月，杨　春.经支气管针吸活检与肺活检对肺癌的诊断价值.内镜，1995；12(5)：278～279

(1998-12-29收稿　吴鄂生审稿)