大肠癌伴肠梗阻的诊治(附120例分析)

　　第二军医大学学报1999年第20卷第11期

　　高章元

　　摘　要　目的：探讨大肠癌合并肠梗阻外科诊治的有关问题。方法：回顾性分析了10年(1989年4月至1999年5月)120例梗阻性大肠癌的外科处理。结果：根治性切除72例(切除率60％)，捷径手术9例，单纯肠造口39例，术后并发症38例（31.7％）。结论：大肠癌合并肠梗阻一经确诊，应积极争取手术治疗，术式选择应根据患者具体病情，尤其对左半结肠癌梗阻，尽可能以一期手术切除为宜。

　　关键词：结肠直肠肿瘤　肠梗阻

　　我院自1989年4月至1999年5月共收治经手术及病理证实的大肠癌1456例，其中并发肠梗阻及肠穿孔者120例(8.2%)，现作如下分析。

　　1　材料和方法

　　1.1　性别与年龄　120例中男73例，女47例，男女之比为1.6∶1，年龄21～90岁，平均57.6岁。

　　1.2　临床表现　早期多有大便习惯改变，在梗阻症状出现前均有腹胀、腹痛、呕吐、便秘、脓血便及停止排便排气，病程多在3个月以内，少数达1年。

　　1.3　辅助检查　120例经X线腹部透视及平片发现:(1)低位小肠梗阻39例，均为右半结肠癌引起；(2)单纯结肠梗阻33例；(3)大小肠均有梗阻48例，表现为大肠扩张，小肠有气液面，其中5例膈下有游离气体，系盲肠及乙状结肠穿孔所致。

　　1.4　肿瘤部位及病理类型　120例中盲肠7例，升结肠11例，结肠肝曲13例，横结肠16例，结肠脾曲5例，降结肠13例，乙状结肠29例，直肠26例，其中合并肝转移5例。腺癌61例（50.8％），粘液腺癌23例（19.2％），乳头状腺癌36例（30％）。Dukes b期 34例，C期 81例，D期5例。

　　1.5　手术方式　120例梗阻性大肠癌入院后行适当的术前处理后即行手术治疗，其手术方式见表1。

表1　120例结、直肠癌梗阻治疗方式

　　Tab 1　Surgical management of 120 cases of

　　obstructive colorectal carcinoma

　　2　结　果

　　本组120例中一期切除肿瘤72例（60%），其中20例一期切除＋肠造口并在3个月内行造口还纳术，肿瘤无法切除仅作捷径手术9例(7.5%)，单纯肠造口39例(32.5%)，其中18例分期行肿瘤切除及肠造口还纳。其余均因腹腔及肝脏广泛转移无法再手术。术后出现并发症38例（31.7%）,其中切口感染25例，吻合口瘘13例。围手术期无死亡。随访：术后1个月内死亡5例，2～6个月内死亡7例，7～12个月死亡11例，1年内死亡率为19.2%。

　　3　讨　论

　　早期大肠癌并发结肠梗阻和小肠梗阻不易区别，尤其是右半结肠癌并发梗阻，多表现为低位小肠梗阻。本组120例中多数有腹痛、腹胀、停止排便排气等低位肠梗阻的典型症状，X线检查均有肠胀气、气液面等阳性发现。故对老年患者，原因不明的低位小肠梗阻，若能排除术后粘连、嵌顿性疝等，则应首先考虑右半结肠癌引起的梗阻。Beal等^［1］认为老年人有进行性腹胀、便秘是典型的结肠癌所致肠梗阻，而且右半结肠癌并发梗阻者多伴有贫血。本组有19例(15.8%) hb在90 g/L以下。 钡剂灌肠可确定结肠梗阻的部位及范围，确诊率可达80% 以上。Buechter等^［2］认为，腹部平片和钡剂灌肠的确诊率分别为97%和94%，但临床上钡剂灌肠有可能使不全梗阻转变为完全性肠梗阻；急性梗阻有致肠穿孔的危险。我们认为,根据腹部平片推测扩张的结肠末端常为肿瘤所在处，只要病情允许，无肠坏死、肠穿孔的证据，可急诊作低压稀钡灌肠，常能显示梗阻部位，并可确定病变性质。

　　大肠癌梗阻为闭袢性肠梗阻，肿瘤多属中晚期，常合并有贫血、低蛋白血症、酸碱平衡失调及水电解质紊乱等并发症。手术是解除梗阻和根治癌肿的唯一方法，而手术方式的选择直接关系到患者的生存时间。诊断一经确定，应积极进行术前准备，纠正并发症，应用抗生素。术前准备时间的长短取决于梗阻引起的临床症状的严重程度，尤其应重视盲肠扩张程度，如腹部平片示盲肠直径接近10 cm，应急诊手术，否则发生结肠穿孔和粪性腹膜炎的可能性较大，处理就较困难，预后则更差。近年来文献报道对右半结肠癌并发梗阻行一期切除吻合意见较一致^［3］。本组31例右侧结肠癌梗阻，21例行一期切除吻合及近侧肠造口；行捷径手术7例；盲肠造口3例。而对左半结肠癌梗阻的治疗目前仍有争议，主要是由于梗阻结肠近端扩张，肠壁水肿，血循环差，结肠内存在大量细菌，行一期切除吻合后存在吻合口漏及粪性腹膜炎的危险;分期切除癌肿，势必使患者承受多次手术的痛苦，住院时间长。80年代许多作者^［4，5］倾向于一期切除吻合，其优点是:(1)梗阻与肿瘤一期切除，减少肿瘤扩散的机会；(2)术后恢复快，住院时间短；(3)避免多次手术的痛苦和危险。传统的分期切除手术只适用于肿瘤晚期及近侧结肠极度扩张,血运差且伴有严重休克，全身情况差的病例。我们认为一期切除吻合仅适合于:(1)患者一般情况较好，主要脏器无明显病变；(2)术前肠道准备充分；(3)手术探查病灶能切除且无远处转移者；(4)腹腔污染不明显；(5)结肠内粪便不多，术中灌肠可清除者；(6)结肠扩张不明显。

　　大肠癌梗阻多见于老年患者，发病时间长，全身情况差，就诊时间晚。本组平均年龄57.6岁，大于60岁者66例(55%)，术前多数患者合并有轻重不等的水电解质紊乱，部分患者有贫血、低蛋白血症。故术后并发症及死亡率明显增加，本组术后并发症38例，1年内死亡率占19.2%，基本与文献相符。由于梗阻性大肠癌已侵犯到肠壁全层以及近段肠管的强烈蠕动，可加速癌细胞的扩散和转移，使肿瘤切除率明显降低，本组Dukes c与D期占71.7%，说明晚期病例多，预后差。

　　作者简介：高章元，男，1953年12月生，主治医师，讲师

　　作者单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海，200433

　　参考文献

　　1　Beal JM, Raffensperger JG. Diagnosis of acute abdominal disease［M］. Philadelphia: Lea and Febiger, l979.89-101

　　2　Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, et al. Surgical management of the acutely obstructed co1on. A Review of 127 Cases［J］. Am J Surg, 1988，156(3）:163

　　3　Kasperk R，Braun J，Schumpelick V. Obstructive co1orectal carcinoma，principles and technique in l34 Cases［J］. Zentralbl Chir, 1992,117（2）：67

　　4　Umpleby HC，Williamson RC. Survival in acute obstructing co1orectal carcinoma［J］. Dis colon rectum, 1984，27（5）:299

　　5　Matsui T, Iwashita A, Iida M, et al. Acquired pseudoobstruction of the co1on due to segmental hypoganglionosis［J］. Gastrointest radio1,1987，12（3）：262