大肠癌术后霉菌性肠炎好发因素的探讨及防治

　　大肠癌是包括结肠各部位及直肠部位的消化系统恶性肿瘤，目前手术切除仍是首选治疗方法。我病区在去年共收治大肠癌手术病例198人，术后发生肠道霉菌感染41人，感染率高达21%，大大高于同期普外科其他手术病人院内霉菌性肠道感染55例的发生原因作综合分析，并对预防和护理对策进行探讨。

　　1 临床资料

　　从医院院内感染统计资料所得，我院普外科去年手术病人共2247例，术后发生肠道霉

　　菌感染共55例，其中结直肠癌手术198例，感染者41例。其他手术者2049例，感染者14例。大肠癌组手术病人是术后发生肠道霉菌感染的高危人群。

　　2 讨论

　　从以上资料表明，大肠癌术后肠道霉菌感染率明显高于其他病例。外科病人术后继发霉菌感染，通常是疾病治疗中抗感染应用抗生素较长一段时间后所致。一般危重病例长期应用广谱抗生素后，口腔、呼吸道、泌尿道、胃肠道均可出现继发霉菌感染。多数以口腔、尿液中先检出白色念珠菌或酵母菌。而大肠癌术后霉菌感染往往以单纯肠道腹泻为主，且发生时间较早，发生率较高。临床发现最早术后第4天就从粪便中检出霉菌。通过临床观察分析，认为与下列因素有关。

　　2．1 肠道免疫功能降低 大肠癌手术病人，为防止术中粪便污染，术前常规需进行一系列肠道清洁准备。需多次服用泻药及清洁灌肠或结肠灌洗，因此可造成：①肠道黏膜水肿。②肠腔体液pH值改变。③肠道黏液、抗体、酶等减少，分泌变化等，使肠道黏膜屏障功能受损，免疫功能降低。

　　2．2 肠道灭菌因素 为防止术中肠段切除中细菌污染，术前患者均给以口服抗生素，我院常用灭滴灵和链霉素来联合服用进行肠道灭菌准备。实际上，肠道灭菌易引起继发霉菌感染已引起医学上注意，口服抗生素已从过去的5天准备法逐步降至现在常规服用2天。但临床中我们发现很多医生执宁多勿少的原则，超过50%病例术前服用3天以上；有些病例因故手术延期，但口服抗生素准备仍不及时停止，继续服用，这样就增加了术后肠道霉菌继发感染的机会。据文献报道，广谱抗生素应用使正常肠菌群平衡失调，耐药性微生物过度生长，约20%~30%正常人肠道带白色念珠菌。肠菌和霉菌互为消长，抗生素服用后白色念珠菌会很快取代原来占优势的其他肠道菌。已行肠道菌去污准备的病人，肠腔呈空虚状，抗生素作用强于一般条件下，如服用天数延长，内生性霉菌生长机会就增高。

　　2．3 静脉抗生素的应用 大肠癌病人术后通常预防性静脉应用抗生素4~7天，据临床观察，抗生素种类选择及使用天数与同期其他相应大小手术雷同，不能成为霉菌感染易发的因素。但大肠癌中一部分病例由于术前出现消化道不全梗阻、腹泻、发热等。部分病例在手术前已抗生素使用一段时间，致使手术后可能较早出现霉菌感染。

　　2．4 其他因素 另外，医生喜欢选用新的强效广谱抗生素，使总体病例霉菌继发感染率有所上升。

　　3 防治措施

　　3．1 思想认识上的重视 大肠癌术前肠道清洁灭菌是整个治疗中的必须环节。对于抗生素的应用所产生的负面作用，临床上应有足够的认识和警惕，才能防止及减少产生。术前口服抗生素超时超量是引起肠道内生性霉菌生长的重要因素。目前新型广谱抗生素层出不穷，临床医生大多“喜新厌旧”，在手术后预防性用药时往往起点很高，且喜欢2~3种联合应用，在预防感染上虽有积极的一面，但副作用出现的机会上升也应引起临床上重视。当然，临床病人因感染病程反复而长时间使用抗生素，难免出现霉菌继发感染，但要重视因抗生素使用过滥而出现的并发症，进行防患。临床上曾有一例病人，手术后恢复顺利，静脉应用抗生素5天后停止改口服希刻劳，因上级医生开的医嘱下级医生不去改动，病人体温已持续几天正常，到术后12天，经护士提醒，有关医生才停止医嘱，病人第14天粪便中检出霉菌。这是一例典型的因口服抗生素超时引起的霉菌性肠炎。护士接触病人密切，每天整理医嘱，怀疑用药不当是应及时与医生取得联系。

　　3．2 正确处理 对于出现腹泻的病人，应先做粪便化验检测后再处理，以便对症治疗。不要先盲目使用肠道抗生素及止泻药，以免加重病情。对于霉菌性肠炎，应尽可能停用抗生素可口服制霉菌素或大蒜，同时给以米雅BM、培菲康等活乳酸杆菌、双歧杆菌类药剂口服，帮助建立肠道正常菌群平衡，抑制霉菌生长。

　　3．3 护理 对于霉菌性肠炎的病人，除积极采取治疗措施，应严密观察大便次数及量，防止病人脱水及电解质失衡。并加强基础护理，保持床单清洁、干燥。对于腹泻次数较多者，每次便后要清洗会阴部及肛周，并涂以鞣酸软膏，防止肛周和臀沟间皮肤糜烂溃破。饮食方面可指导病人食低脂易消化流质或半流质，如米汤、稀粥等淀粉类食品。并注意饮食卫生和不吃生冷食品，腹部注意保暖不要受凉。待腹泻好转，再逐步加以荤食。有些病人即使肠道消化和排便功能完全恢复正常，但粪便中霉菌检出率阳性可持续很长一段时间。这主要是肠道菌群平衡还未完全恢复，可以继续随访观察一段时期，一般会自行逐步好转，不必再做特别处理。

　　总之，大肠癌术后肠道霉菌感染的高发率，主要是医院性的，只要临床上多加注意，完全可以控制和降低其发生率。在疾病治疗中，怎样合理适量应用抗生素是重要关键。

2004.04.09

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