食管癌及贲门癌术后吻合口狭窄内镜综合治疗

中国内镜杂志 2000年第2期第6卷 临床研究

作者：邬素珍　杨国玲

单位：浙江省台州医院　317000

关键词：术后；吻合口狭窄；扩张

　　分类号　R735.1

　　本院自1993年11月以来在内镜直视下用微波灼扩、国产探条扩张加上吻合口残留缝线拆除、局部抗炎等综合治疗食管癌及贲门癌术后吻合口狭窄病例23例(66例次)，取得满意的效果，现总结报告如下。

　　1　临床资料

　　男18例，女5例，年龄41～76岁，其中食管癌术后17例，贲门癌术后6例，所有病人都以吞咽困难为主诉就诊，术后症状出现时间1～8个月。吞咽困难程度按Stooler分级：1级：能进软食；2级：仅能进半流质；3级：仅能进流质；4级：完全不能进食，唾液亦不能下咽^［1］。本组2级9例，3级10例，4级4例。16例患者伴有营养不良与贫血，5例患者伴恶心吐。X线及内镜检查：狭窄部位在食管上段6例，食管中段11例，食管下段6例。狭窄孔＜2mm 4例，3～5mm 11例，6～7mm 8例，内镜下见吻合口疤痕狭窄伴缝线残留5例。

　　2　治疗方法

　　2.1　病人准备

　　带X线食管钡餐片子，以便估计狭窄程度及治疗目标。术前准备同胃镜检查，常规胃镜检查了解狭窄性质及程度。癌复发者，全身衰竭者除外。

　　2.2　微波灼扩

　　我们选用的内镜-微波治疗仪系中国合肥机械电子工业部第四十三研究所设计生产。方法：常规内镜插入达狭窄上方，根据疤痕组织肥厚情况选用针形或柱状微波电极，自活检孔插入，接通微波发生器与电极联接电源，功率调至50～60W，脚踏开关控制，将电极头部在狭窄内侧缘做烧灼凝固治疗，使狭窄口内径增大。

　　2.3　探条扩张

　　我们选用的SK-93-Ⅲ型沙氏扩张器系上海机电科技所设计生产，全套6根，直径分别为5，7，9，11，12.8，15mm。内镜用Olympus前视纤维胃镜及电子胃镜。方法：常规内镜插入达狭窄上方，根据狭窄程度选用不同型号探条备用，直视下将导引钢丝经活检孔插入狭窄的远侧5～10cm，退出内镜，保留导引钢丝，将选择好的探条沿导引钢丝缓缓插入狭窄部，进行机械性扩张。留置数分钟，再用大一号的探条重复扩张，通常一次扩张不超过狭窄口的4倍。当扩张到适当大小后，探条与导引钢丝一起退出。最后，再次插入内镜检查狭窄部的扩张情况，并作常规上消化道检查。对吻合口组织充血水肿较重者，扩张后局部注射或局部喷洒地塞米松2mg/ml、庆大霉素4万u/ml，对在扩张中发现有缝线残留者用活检钳或拆线钳予以拆除。

　　2.4　随访时间

　　术后1～4周门诊随访，观察近期疗效(疗效欠满意者再扩)，以吞咽改善1级为有效，2级为显效，进食如常(0级)为痊愈。0.5，1，2随访考察远期疗效。

　　3　治疗结果

　　23例内镜下治疗共66例次，平均每例2.9次，单纯微波灼扩4例，另3例微波灼扩1周后改探条扩张，其余均为探条扩张。5例缝线残留者给予缝线拆除，9例吻合口组织水肿严重者内镜下局部注射或喷洒地塞米松、庆大霉素混合液。所有病例内镜下治疗1～3次后胃镜均能顺利通过，吻合口最大达15mm，少数病例扩3次以上最后吻合口也达15mm，但其中1例狭窄段较长且有扭曲，虽然扩张后头2周还有效，但至第3周狭窄又复发同治疗前，先后共扩4次，均如此，属无效(该患者后动员放置支架)。23例4周后随访按吞咽改善程度划分，有效21.7%，显效26.1%，痊愈47.8%，无效4.3%，近期总有效率95.7%。19例6月～2年回访，回访率82.6%，2例因食管癌转移死亡，5例半年后又出现吞咽不畅(但吻合口较治疗前明显扩大)，要求再扩，其余狭窄未再复发。66例次治疗均未发生食管穿孔、上消化道大出血等严重并发症。

　　4　讨论

　　食管癌及贲门癌术后吻合口狭窄并不少见，进食困难为主要痛苦，解除吞咽梗阻症状是患者非常迫切的愿望，但绝大部分患者已难以接受再次手术治疗，因此内镜直视下采取综合措施，松解狭窄是首选的治疗方法。

　　内镜微波灼扩是对吻合口过度增生的疤痕组织进行微波辐射，使其变性、凝固、坏死或/和汽化，从而疏通管道，缓解症状。本组采用微波治疗的患者都属此类，有的甚至疤痕组织粘连接近闭锁。术中切开粘连组织，灼除息肉样增生的疤痕，发挥了微波治疗优势。

　　探条扩张是用机械性外力，使狭窄部位的纤维组织甚至平滑肌伸张、断裂达到减轻狭窄，缓解症状。该方法要求在X线指引下进行^［2］，这就会带来诸多不便，我们在普通胃镜室无X线条件下操作也获得成功。因此认为只要操作时仔细谨慎，用力稳而均衡，疗效同样是安全可靠的。缝线残留往往使局部组织水肿，加重狭窄，必须拆除。扩张后用激素、抗生素局部治疗有利于消炎退肿，减轻狭窄症状。

　　参　考　文　献

　　1，胡运彪.食管贲门狭窄扩张治疗.内镜，1991；8(1)：15

　　2，吴云林.消化内镜操作技巧.上海：上海科技文献出版社，1993：23～24

(1999-09-30收稿)