食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄的扩张治疗

中国内镜杂志 2000年第2期第6卷 临床研究

作者：田成林　许海宏　韩孝存　李菊花　韩丽萍

单位：河南省安阳市肿瘤医院　455000

关键词：食管癌；贲门癌；吻合口狭窄；扩张术

　　分类号　R735.1

　　食管癌、贲门癌切除术后吻合狭窄是食管癌、贲门癌术后常见的并发症，治疗方法也逐渐增多。我院应用沙氏扩张器，为来自各地的2!073例食管癌、贲门癌切除术后吻合口狭窄的门诊病人进行了2!555次扩张，现报告如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　2 073例均为食管癌、贲门癌切除术后病人，其中男性1!464例，女性609例，年龄30～84岁，平均年龄52岁。发生狭窄的的部位以弓上吻合为多，有1!416例，占70.5%，颈部吻合166例，弓下吻合387例。术后出现狭窄时间最短10d,最长术后第11年出现狭窄，本组以术后3个月最多，有1!265例，占61%。

　　所有患者均有进食困难，按照StooLer分级法^［1］，结合内窥镜下观察，分为0级，能进各种饮食；Ⅰ级能进软食，吻合口直径13mm以上的内镜顺利通过；Ⅱ级进半流质，吻合口直径在8～13mm者为轻度狭窄；Ⅲ级流质饮食，吻合口直径≥3mm＜8mm为中度狭窄；Ⅳ级进食流质困难，吻合口直径小于3mm为重度狭窄。本组病人Ⅱ级轻度狭窄207例，Ⅲ级中度狭窄1!803例，Ⅳ级重度狭窄63例。

　　1.2　仪器设备

　　内镜为光导纤维前视胃镜，扩张器采用上海三优机电科技所生产的SK-93(沙氏)食管、贲门狭窄扩张器，全套六根直径分别为5、7、9、11、13、15mm，全长85cm，和配套的引导钢丝。

　　1.3　治疗方法

　　1.3.1　术前准备　常规X线食管胃吻合口钡餐摄片及内镜检查，确定狭窄部位程度及性质，润滑止痛胶常规咽腔麻醉，并向患者及家属作必要解释。

　　1.3.2　操作方法　常规经口放入纤维内镜。肉眼观察确认吻合口狭窄部位和程度，将引导钢丝经纤维内窥镜活检孔道插入并通过狭窄部位进入胃腔5～10cm，退出胃镜，将引导钢丝留于胃腔内，选择适当的扩张器，并在扩张器尖端部，涂以润滑止痛胶，串在引导钢丝上并沿引导钢丝向前推进至通过狭窄部位，留置5min以后，取出扩张器，依次调换较大直径的扩张器重复上述过程，直到术者手感紧，扩张器通过阻力很大或换至最大号(15mm)扩张器时，即可停止扩张，将引导钢丝与扩张器一并取出。再插入胃镜观察狭窄部扩张情况及有无活动性出血。扩张后2h即可正常饮食。

　　1.3.3　疗效判定标准　根据扩张后狭窄口直径增加与自觉症状改善情况分为显效：管腔直径≥15mm，吞咽困难症状消失；有效：扩张后直径增加两个级别，症状缓解；无效：扩张失败，或出现严重并发症。

　　2　结果

　　本组2!073例中显效1!765例，占85.14%；有效303例，占14.62%；无效5例，占0.24%，有效率99.76%。不同吻合部位扩张效果见附表。

附表　不同吻合部位扩张效果一览表　例(%)

　　本组一次扩张成功率91.9%(1!905/2!073)，扩张失败5例，均为食管胃颈部吻合并发吻合瘘的病人。在扩张过程中，部分病人感狭窄部位胀疼，均能忍受。全组未出现穿孔或大量出血导致严重并发症。

　　3　讨论

　　吻合口狭窄是食管癌、贲门癌切除术后常见的并发症，发生率据报告为0.3%～9.5%^［2］，并且随着食管癌、贲门癌切除术在乡镇及厂矿医院的普及，和机械吻合器的广泛应用而有所增加。虽然手术将肿瘤切除，但吻合口狭窄仍使患者有吞咽困难之苦，影响病人生活质量和生存时间。

　　吻合口狭窄的治疗可分为手术治疗和保守治疗两大类。

　　手术治疗2次开胸给病人带来了精神痛苦、肉体的创伤和经济负担以及可能出现的手术并发症，一般较少采用。

　　保守治疗随着消化内镜的普及，方法逐渐增多，并取得较好的疗效。在内镜引导下应用沙氏扩张器进行食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄的扩张治疗，是目前应用最广泛的方法之一。

　　利用沙氏扩张器强行而又缓慢通过狭窄口，使狭窄部的疤痕组织松解及部分撕裂，即达到吻合口狭窄处扩张的目的。该法的关键是必须找到并确认狭窄的吻合口，切忌盲目插入引导钢丝进行扩张。特别是重度狭窄病人和颈部吻合术后发生吻合口瘘的病人，前者吻合口上方之食管高度扩张，甚或形成盲袋，吻合口小而且处在食管的一侧壁，内镜尖端在吻合口上方打弯不能对准吻合口置入引导钢丝；后者则在吻合口愈合后有假道形成，而不易分辨确切的吻合口，Ⅲ级中失败5例均属此两种情况。为此作者在操作时，应用活检钳寻找并插入吻合口，因活检钳闭合时，前端为园形球状，加之活检钳本身的柔软和弹性，大胆置入既不会损伤食管壁，又能增加进入狭窄吻合口的可靠程度，不致出现穿孔等严重并发症。退出时张开活检钳，使吻合口得以扩大，同时了解确且的吻合口部位，再置入引导钢丝，按操作程序进行扩张。

　　应用沙氏扩张器，经内窥镜观察和寻找吻合口，视野广阔清晰，直视下插入引导钢丝；引导钢丝头钝，并有软弹簧，可顺利通过变形吻合口；扩张器中央有孔道，在引导钢丝引导下插入，前细后粗，柔软可曲，无损伤管壁之虑；这些使得扩张治疗安全、可靠、准确、有效、成功率高、副作用小，患者痛苦小，易于接受。扩张后再用内镜观察扩张后的吻合口情况，以明确扩张效果。作者认为在吻合口不存在癌复发的情况下，采用内镜下沙氏扩张器进行扩张治疗，较其它治疗方法优越，是治疗食管癌、贲门癌切除术后吻合口狭窄的首选方法。

　　参　考　文　献

　　1，胡运彪.食道贲门狭窄的扩张治疗.内窥镜，1991；8(1)：15

　　2，王厚峋.纤维内窥镜扩张治疗食管胃吻合口狭窄66例经验.中华胸心外科杂志，1997；13(2)：101

　　3，戎铁华.食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄外科治疗.癌症，1995；14(4)：280

(1999-12-04收稿)