放射治疗优先于食管支架解除食管癌进食困难

世界华人消化杂志 1998年第7期第6卷 临床经验

作者：张旭光1　姜　平1　祖茂衡2　崔　宁3　马广勤4

关键词：食管肿瘤/治疗；食管肿瘤/放射疗法；腺癌/放射疗法；癌，鳞状细胞/放射疗法；支架；食管狭窄/治疗

　　1徐州医学院肿瘤防治研究所　江苏省徐州市　221006

　　2徐州医学院一附院介入放射科

　　3徐州市第四人民医院介入放射科

　　4解放军97医院介入放射科

　　主题词　食管肿瘤/治疗；食管肿瘤/放射疗法；腺癌/放射疗法；癌，鳞状细胞/放射疗法；支架；食管狭窄/治疗

　　中国图书资料分类号　R735.1

　　1　临床资料

　　本组1995-01/1997-06间行外放疗和(或)食管支架治疗的患者，计160例，诊断标准以食管钡餐和(或)CT，食管镜及病理检查为标准. 男129例，女31例；年龄40岁～82岁；鳞癌152例，腺癌6例 位于胸腔上段19例，中段53例下段43例；术后吻合口狭窄15例；纵膈淋巴结转移35例，远处转移12例(肝、肺、脑). 放疗剂量＞40GY者为A组，计105例，≤40GY者为B组，计14例. 放射线为Co-60r-线，加速器6～15MEV X-线；其中12例行192铱后装治疗4～6GY/次X1～3次. 食管支架组为C组，计38例. 胸腔上段5例，中段19例，下段14例，食管-胃吻合口狭窄3例；放疗后放置支架者为D组，计2例；放置支架后放疗者为E组，计1例. 以正常进食，可进半流汁，可饮水，不可饮水为指标评价食管狭窄程度，分别评分0，1，2，3［1］. 每次观察时间评分与开始治疗时评分相减，表示进食困难改善程度. 出现瘘，大量出血，剧烈咳嗽，支架脱落等不评分，单独列出. 1d，1wk，2wk，4wk，8wk，6mo，12mo为观察时间. 各组患者年龄构成及肿瘤TNM分期无显著性差异.

　　2　结果

　　放疗患者开始治疗后1d均无改善，0/105，1wk时32%患者33/105进食较前通畅，2wk时达71%，75/105，4wk时达92%，96/105， 8wk时达97%，102/105，6mo时为94%，93/99，12mo时为90%，85/94. 放疗中食管气管瘘3例，放疗后2mo会厌功能失调进水呛咳者1例，放疗后3mo因进食梗阻而行食管支架治疗者2例. 食管支架组患者在开始治疗后1d均进食较前改善，1wk～2wk后进食通畅程度达到最好水平并稳定下来. 部分患者出现了各种影响进食的不适. 详见表1，表2.

　　表1　各组进食改善程度及A+B与C组对照t检验

　　表2　各组影响进食并发症对照

　　A+B与C+D+E卡方检验： χ² =14.488，P＜0.001.

　　3　讨论

　　放疗治疗食管癌已取得了相当成熟的经验，多数患者在放疗2wk即DT=15～30GY时就可以达到改善进食的目的^［2］. 至放疗结束时，绝大多数患者有显著效果. 本组放疗结束时有食管造影者69例，与放疗前相比，平均扩张了20mm. 如配合化疗还可取得更好的疗效^［3］. DT＜40GY者，解除梗阻也较满意. 当然与食管支架相比，不如其来得快；我们的体会是如果4wk时仍改善不明显，往往是放疗欠敏感者，多需要后装治疗补充放疗剂量，而且放疗后复发较多较早. 但4wk前有效的患者，多能迅速改善进食，并保持稳定，不需要其他措施来改善食管通畅. 由于放疗是通过杀灭瘤细胞改善梗阻的，患者和医生均有信心和耐心等待其疗效的出现. 本组观测时间为1a，复发梗阻率为17.2%(21/119)，王鹤皋et al^［4］报告根治性放疗后复发的患者中，1a后复发的为11.5%(9/78)；通过手术治疗，外放射治疗相当一部分患者仍可取得满意疗效. 即使是严重梗阻者，通过气囊扩张就可以争取到2wk～3wk的进食机会，而这段时间由放疗改善进食是足够的了. 这样就可以避免不必要地放置支架.

　　食管支架能够为大多数患者即时解除进食困难，患者均表示满意. 尤其对严重狭窄，长期不能进食的患者(甚至不能进水)，确实收到立杆见影的效果. 支架放置后支架的扩张力量得到持续释放，通畅程度会有进一步改善. 但是患者往往有一些并发症影响患者进食. 本组有一例支架正好位于气管隆突后，术后2wk开始剧烈咳嗽，无法安定进食，无痰，不发热，无呼吸困难；服76%泛影葡胺气道未显影，胸腔无残留；呼吸内科，神经内科会诊后考虑是气管隆突受到机械压迫引起反射性咳嗽，当时我们尚不会重新取出支架. 另一例中上段食管放置支架后6wk接收放疗，DT 30GY后(2GY/次 X15次)，患者出现严重哮喘，咳少量白色粘痰，心跳加快，血气分析显示低氧高二氧化碳血症，进食后呕吐. 放疗无法进行下去. 还有一例放置支架后2wk出现会厌功能失调，饮水即呛咳，改用软食仍不能改善， 食管造影见泛影葡胺从口咽即流入气管，考虑支架压迫，肿瘤侵蚀了会厌支配神经. 此外，如瘘，出血，支架移动，堵塞，塌陷已有文献报道^［5，6］，本组食管支架与放疗比较，P＜0.001. 在放疗等治疗手段采取后仍有梗噎者，在评分为2分或以上者，可选用粗细适中，弹力较小带膜支架，放置后1wk内要复查支架有无移位. 如果支架滑脱到胃内，食管已有一定宽度，取出支架后不必再放. 在出现瘘时，要在内镜下使用粘合剂如TH-100堵瘘. 在大量出血、剧烈咳嗽时，要及时取出支架，局部止血，或使用止咳剂，不要犹豫. 总之我们认为放射治疗应优先于食管支架治疗，支架是放疗的补充.

　　4　参考文献

　　1　Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG.　Malignant esophageal stricture: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology, 1993;187:661-671

　　2　王兰香，陈宗祥. 全梗阻食管癌的根治性放疗. 中华放射肿瘤学杂志，1996；1(5)：51

　　3　乔学英，周国安，乔田奎. 中晚期食管癌治疗配合卡铂的远期疗效. 中华放射肿瘤学杂志，1997；2(6)：118

　　4　王鹤皋，戴建平，邱志钧. 根治性放疗后食管癌复发的手术切除和再程放疗的比较. 中华放射肿瘤学杂志，1996；1(5)：2

　　5　杨仁杰，张宏志，黄俊. 被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用. 中华放射学杂志，1995；7(29)：461-464

　　6　翟仁友，戴可定. 食管支架治疗食管良恶性狭窄. 中华放射学杂志，1995；7(29)：465-467

　　通讯作者　张旭光

　　收稿日期　1998-02-08　修回日期　1998-03-07