晚期胃癌非治愈性手术方式的探讨

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 论著

作者：毛伟征　王舒宝　陈峻青

单位：中国医科大学第一临床学院肿瘤科沈阳，110001

　　关键词： 胃癌；TNM分期

　　【摘　要】　目的　为晚期胃癌合理选择非治愈性手术方式提供依据。方法　按病情程度、生物学行为分组，评价578例行非治愈性手术的Ⅲb、Ⅳ期胃癌病例手术后效果。结果　姑息切除、改道及探查手术三组间，手术越大并发症越多(P＜0.05)，手术死亡率差别不大(P＞0.05)。术后2年生存率姑息切除明显优于改道和探查组(P＜0.05)。无腹膜、肝脏及远处转移组及有腹腔转移、无肝转移组姑息切除术后各年生存率差异均无显著意义(P＞0.05)，有肝转移组术后生存率降低，随肝转移程度愈趋明显(P＜0.05)。姑息切除术后2年生存率，限局型明显优于浸润型(20.0%比9.5%,P＜0.05)。远端、近端及全胃姑息切除术后生存率差异无意义(P＞0.05)。结论　姑息切除效果优于不切除。腹膜转移不影响姑息切除术后生存率，肝转移手术效果不良，H₃者切除意义不大，限局型胃癌应优先考虑切除。全胃及近端胃姑息切除与远端胃切除同样有效。

Evaluation and rational selection of non-curative operative procedures for advanced gastric carcinoma.

Mao Weizheng, Wang Shubao,Chen Junqing.

　　(Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of China Medical Univerity,Shenyang,266003)

　　【Abstract】　Objective　To provide basis for rationally selecting non-curative operative procedures for patients with terminal stage gastric carcinoma.Methods　In accordance with condition level and biologic behavior of gastric carcinoma the effect of non-curative procedure in 578 cases of TNM stage Ⅲb and Ⅳ gastric carcinoma was evaluated.Results　Among palliative resections,exploratory laparotomies, by-pass procedures, the postoperative complications increased as the procedures became complex(P＜0.05).no significant difference in operative mortality(P＞0.05).The two-year postoperative survival rate in pallitive resection was the highest (P＜0.05).The postoperative survival rate was not significantly different between group without PH(peritontal and hepatic metastases) and group P without H(P＞0.05),it declined in group H(P＜0.05).There were no significant mortality difference among procedures of distal,proximal partial and total gastrectomy(P＞0.05).Conclusion　The effect of palliative resection was better than that of non-resections.The effect of palliative resection was not interfered with peritoneal dissemination, but with liver metastasis.H₃ was not feasible for palliative resection.Patients with gross expanding pattern have longer survival time.Palliative total and proximal partial gastrectomies have similar effect with distal partial gastrectomy.

　　【Key words】　Stomach neoplasm　TNM stage

　　晚期胃癌在我国仍占胃癌总体的多数。本文通过行非治愈性手术的Ⅲb、Ⅳ期胃癌578例回顾性分析，评价各种手术结果，旨在为治疗晚期胃癌选择合理术式提供依据。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　1961～1995年中国医科大学第一临床学院肿瘤科有完整临床病理及随访资料的Ⅲb、Ⅳ期胃癌578例，其中行姑息性切除319例，探查术100例，改道手术159例。三组年龄分别为23～83岁(平均54.9岁)、21～75岁(平均53.1岁)和23～76岁(平均54.1岁)。三组性别之比分别为3∶1、3.1∶1和3.5∶1。

　　1.2　手术方式及资料收集标准

　　本文Ⅲb、Ⅳ期胃癌按TNM分期^［1］，为T₃N₂、T₄N₁及T₄N₂、N₃T_1-4或出现腹膜、肝脏或其它远处转移(M₁)者。

　　参照中外学者的方法^［2］，为观察病情程度对姑息切除效果的影响，从实用角度将Ⅲb、Ⅳ期胃癌分为无腹膜、肝(PH)组、有腹膜转移(P)无肝转移(H)组、有H组三组。按日本胃癌处理规约^［3］将有H组按肝转移程度为H₁、H₂及H₃，H₁是指转移限于肝的一叶，H₂指转移到肝2叶，H₃指肝弥漫性转移。

　　手术方式选择：剖腹后尽可能行姑息性切除胃癌原发灶；对不能切除者，若存在梗阻则行改道手术，无梗阻者仅行探查术。

　　统计分析：组间率的比较用χ²检验。

　　2　结果

　　2.1　年代对姑息切除结果的影响

　　将全部病例分为1980年前、后两组。分析发现，年代对术后并发症、手术死亡率及术后2年生存率影响不大(P＞0.05)(表1)。所有病例虽历时较长，但具可比性。

表1　年代对姑息切除结果的影响

　　1)系指术后30天内死亡病例

　　2.2　三种手术方式对手术结果的影响

　　分析各组手术并发症、手术死亡及术后2年生存情况，表明三组间手术越大，并发症越多(P＜0.05)，手术死亡率差别不大(P＞0.05)；术后2年生存率姑息切除明显优于改道和探查组(P＜0.05)。见表2。

表2　三种术式结果的比较

　　2.3　不同病情程度姑息切除术后生存的比较

　　无P、H，有P无H及有H三组病人姑息切除术后生存结果见图1。发现(1)无P、H组与有P无H组术后各年生存率差异均无显著意义(P＞0.05)，有少数病人术后生存超过5年；有H组术后半年至2年生存率低于前两组，但差异无显著性(P＞0.05)，术后3年生存率为零，明显降低(P＜0.05)。(2)三组病人在术后2年内生存率快速下降，可以认为术后2年是姑息切除术后生存的一个转折点。

　　2.4　不同肝转移程度姑息切除术后生存比较

　　不同肝转移程度姑息切除术后生存率比较见图2。术后半年H₁、H₂及H₃各组生存率差异无显著性(P＞0.05)，术后1年H₁组生存率明显优于H₂及H₃组(P＜0.05)，术后2年H₃组无生存者，H₁及H₂组虽有生存，但与H₃组比较差别不大(P＞0.05)，所有肝转移者均于术后3年内死亡。

图1　不同病情程度姑息切除术后生存比较

图2　不同肝转移程度姑息切除术后生存比较

　　2.5　胃癌生物学行为与姑息切除术后2年生存率的关系

　　分析发现，年龄＜60岁(n=213)优于≥60岁组(n=106)(14.1%∶11.3%，P＞0.05)。肿块＜6cm(n=89)优于≥6cm组(n=221)(15.7%∶12.2%，P＞0.05)。发生部位，上部(n=110)优于下部(n=16)，下部优于中部(n=25)(分别为21.1%、18.6%及11.8%，P＞0.05)。限局(n=95)优于浸润型(n=189)(20.0%∶9.5%，P＜0.05)。生长方式，团生+巢生(n=116)优于弥生型(n=120)(16.3%∶10.8%，P＞0.05)。分化程度，分化型(n=169)优于未分化型(17.1%比9.2%，P＞0.05)，即仅发现限局型优于浸润型(n=98)有统计学意义。

　　2.6　不同姑息切除方式术后生存比较

　　远端、近端及全胃姑息切除术后生存率比较发现，三组中近端切除组略优，全胃切除组略差，但三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　3　讨论

　　3.1　晚期胃癌是否应姑息切除

　　本文资料显示，晚期胃癌姑息、改道及探查三种手术方式效果均不理想，多数病人术后2年内死亡。比较而言，姑息切除术后生存期明显优于改道及探查组(P＜0.05)。切除胃癌原发灶可以缓解症状，提高病人的生活质量和治疗信心，减轻癌的毒性及癌的免疫负荷，也避免了癌引起的出血、穿孔等潜在危险。姑息切除虽可增加手术并发症(P＜0.05)，但不增加手术死亡率(P＞0.05)，所以可以肯定姑息切除的效果优于不切除组，晚期胃癌病人剖腹后应力争姑息切除原发灶。

　　3.2　姑息切除的最佳适应证

　　胃癌的预后主要受病期及其生物学行为的影响，本文从这两个方面探讨了合理选择病人行姑息切除的适应证。有无腹膜转移姑息切除效果相似，所以对腹膜转移者不要轻易放弃手术切除原发灶的机会。肝转移使姑息切除术后生存率明显降低，且随肝转移的程度降低愈加明显，所有病人均于术后3年内死亡，所以肝转移者姑息切除效果相对较差，肝转移后是否行胃癌原发灶姑息切除意见并非完全一致^［4］。我们认为H₁及H₂尚可考虑姑息切除，H₃姑息切除的意义不大。就晚期胃癌生物学行为与姑息切除术后2年生存率的关系看，限局型较浸润型效果好(P＜0.05)。总之，姑息切除对病期程度及生物学行为不同病人效果不同，Ⅲb、Ⅳ期胃癌行姑息切除术时要考虑到：(1)有无腹膜转移姑息切除效果相似，(2)有肝转移者手术效果不良，(3)对无肝转移者无论有无腹膜转移均应积极姑息切除。肝转移中H₁及H₂尚可姑息切除，H₃切除意义不大，限局型胃癌应优先考虑切除。这样选择病人有肋于提高姑息切除术后生存率。

　　3.3　姑息切除方式的评价

　　决定晚期胃癌姑息切除预后的主要因素是病期，肿瘤大小和所在部位影响不大(P＞0.05)，而大小和部位是选择姑息切除方式的主要因素。全胃切除、近端及远端胃部分切除术后生存率差异无显著性(P＞0.05)，全胃切除及近胃切除虽手术操作复杂、风险大，且全胃切除者肿瘤直径相对较大，但这些未影响术后生存率。从延长病人生存时间来看，全胃及近端胃姑息切除与远端切除同样有效。

　　3.4　对改道及探查手术的评价

　　改道手术的目的是解除梗阻。对有梗阻者行改道手术可改善生存质量，值得实施。探查手术既不延长生存时间，又不改善生存质量，弊大于利。所以，对于晚期胃癌，要改变通过剖腹探查了解手术切除可能性的指导思想，应强调应用螺旋CT等术前明确判断，对估计无法切除及H₃者应采用全身化疗或动脉导管化疗、腹腔化疗等措施^［5］，若肿瘤缩小方可探查，开腹后力争姑息切除。

参考文献

　　1，Kennedy BJ.The unified international gastric cancer staging classification system. Scand J Gastroenterol,1987;22(Suppl):11

　　2，押渊 英晃，伊藤 俊哉，土屋凉一.术后成绩からみたStageⅣ胃癌の手术适应.日消外会志，1980；13(4)：281

　　3，胃癌研究会.胃癌取扌，及い规约.第12版.东京：金原出版株式会社，1993：28

　　4，陈峻青.胃癌肝转移的治疗原则.中国实用外科杂志，1995；15(5)：267

　　5，王舒宝，陈峻青，单吉贤，等.胃癌术前动脉导管化疗的临床与病理分析.实用外科杂志，1992；12(5)：273

(2000-07-12收稿)