胃癌的螺旋CT诊断

中国实用外科杂志 2000年第1期第20卷 论著摘登

作者：张晓鹏　徐刚

单位：中国医科大学第一临床学院放射科　沈阳，110001

　　1　胃癌的基本CT征象

　　胃壁增厚：癌肿沿胃壁浸润造成胃壁增厚，主要是癌肿沿胃壁深层浸润所致(图1)。

　　腔内肿块：癌肿向胃腔内生长，形成突向胃腔内的肿块。肿块可为孤立的隆起，也可为增厚的胃壁向胃腔内明显突出的一部分(图2)。

　　溃疡：溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部多不光滑。周边的胃壁增厚较明显，并向胃腔内突出(图3)。

　　环堤：环堤表现为环绕癌性溃疡周围的堤状隆起。依癌肿生长方式的不同，环堤的外缘可锐利或不清楚(图3)。

　　胃腔狭窄：CT表现为胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，狭窄的胃腔边缘较为僵硬且不规则，呈非对称性向心狭窄，伴环周非对称性胃壁增厚(图1)。

　　粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图像上，表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距的逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。

　　胃壁的异常强化：胃壁出现异常强化是胃癌的一个很有意义的表现。粘膜面病灶(如早期癌)在注射造影剂后35～45秒即可明显强化，而侵及肌层的病变，其高蜂时间则在粘膜面强化之后。

　　2　胃癌的大体类型与CT表现

　　将螺旋CT二维横断图像与三维重建图像结合，可较为准确地进行胃癌的大体分型。可较好地显示出肿瘤的隆起、溃疡、环堤、粘膜集中以及管腔的狭窄和管壁僵硬。由于3D-CT可在任意角度上对管腔内外进行综合观察，对于进行期胃癌大体分型可发挥较大作用，特别是Borrmann2、3型癌鉴别方面，能更好地显示环堤完整与否及癌肿向周围管壁浸润情况(图4～7)。

　　3　浆膜及邻近器官受侵的CT表现

　　浆膜面光滑，胃周脂肪层清晰时，病理上大部分癌肿只侵至肌层，个别侵至浆膜下层，浆膜面尚未受累(图2)。

　　浆膜面较光滑胃周脂肪层密度增高，或浆膜面毛糙胃周脂肪层清晰的病例，可为穿透浆膜的较早期表现，也可能是浆膜反应造成。

　　浆膜面毛糙，周围脂肪层密度增高，出现索条毛刺影，大多数情况是由癌肿穿透浆膜所致。少数情况下也可由炎性反应引起，此时可结合病变大小，大体分型等因素综合判断(图3)。

　　浆膜面明显结节状外凸，提示癌肿已穿透浆膜(图8)。

　　癌肿与邻近脏器间脂肪层消失，接触面凹凸不平是受侵的主要征象(图9)。

　　4　淋巴结转移的有关问题

　　随着淋巴结直径的增加，转移率明显升高。当增大淋巴结出现下述表现时，提示转移的存在：蚕蚀状、囊状、周边高密度中心低密度、相对高密度及花斑状者，呈串珠状排列、对血管产生压迫和肿块状增大的淋巴结多有转移。

　　我们根据CT检出淋巴结的分布特点，将其分为小结节散布型、大结节融合型、孤立型、未定型(图10～12)。其中大结节融合型的转移率明显高于其它组，且相互融合的淋巴结中均可见转移。CT检出淋巴结的转移率与上述分型有明显相关性，淋巴结的分布类型可作为判断淋巴结转移的参考依据。

　　Borrmann 2型癌的淋巴结CT检出率低，转移率也较低；而Borrmann3、4型癌，CT检出的淋巴结数量明显多于2型，且转移率较高。小结节散布型的转移率与大体类型也有明显的关系，肿瘤穿透浆膜者，CT检出的淋巴结转移率高于未穿透浆膜组，而有腹膜转移者，CT检出的淋巴结转移率更高。

　　5　腹膜转移的有关问题

　　我们在胃癌CT与临床病理对照研究中注意到，胃癌腹膜种植转移时，大网膜与肠系膜增厚与密度增高的程度是以胃为中心，由上向下呈播散状，通常越靠近原发灶越明显。壁层腹膜出现种植转移时，表现为壁层腹膜增厚及不规则结节状，增强时可有强化。

　　网膜饼作为腹膜恶性病变的特征性CT表现(图13)，胃癌腹膜转移时出现网膜饼主要位于中上腹部，且越向下表现越轻。“降落伞征”是累及腹膜的恶性肿瘤经常出现的CT征象，主要表现为小肠系膜密度增高，系膜内血管束增粗，拉直呈扇形伸展。卵巢转移癌CT表现与原发性卵巢实质性肿瘤相似。肠管出现转移时，表现为肠壁结节、肠壁增厚，肠袢的僵硬变形，被肠系膜包绕等改变(图13，14)。

　　我们的研究结果显示，胃癌腹膜转移较早期的CT表现为，大网膜肠系膜内的小结节影，伴有网膜系膜密度的增高，螺旋CT可检出1～3mm的小结节，经手术病理证实为种植转移灶(图15)。小结节周围亦可见较大斑片状影，可以认为这些较大斑片状影是由小结节融合发展而来。病变继续发展，斑片影及其周围的索条不断增大、增厚，最终成为网膜饼。

　　(本文图1～15见彩色插页)

(1999-10-05收稿)