日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介
中国实用外科杂志 2000年第1期第20卷 国外医学动态与新进展
作者：陈峻青
单位：中国医科大学第一临床学院 沈阳，110001
【编者按】 日本胃癌处理规约第13版已出版半年，在一些方面做了较大修改。应广大读者要求，本刊编辑部特请我国著名外科学者陈峻青教授将重要修改处(与12版对照)作一简介，供广大读者在临床工作中作一参考。
日本胃癌处理规约，首版制定于1962年，于1999年6月修订出版了第13版。此规约不仅应用于日本，在世界其它国家亦有重要参考价值。
12版以前，均为日本胃癌研究会编著，1997年“日本胃癌研究会”改为“日本胃癌学会”。13版出版者亦相应地改为“日本胃癌学会”。本次修订是本着继承既往规约的基本原则，又充分考虑了国际上的应用情况，力图内容简明、实用，记载方法与用词与国际统一的精神，做了一些修改。增加了内镜治疗的客观评价标准与腹腔脱落癌细胞诊断项目。对淋巴结亚组名称、淋巴结清除站属做了较大改动。
1 记载方法原则
所见用英文大写字母表示，即T(肿瘤深度)，N(淋巴结转移)，H(肝转移)，P(腹膜转移)、M(远隔转移)。所见大写字母后用阿拉伯数字表示程度，不明者用X表示。诊断所见分为4种，即临床、手术、病理与综合所见。在所见大写字母前用小写英文字母c、s、p、f表示(表1)。
表1 记载方法的原则与内容
| 临床所见(c)
clinical findings |
手术所见(s)
surgical findings |
病理所见(p)
pathological
findings |
综合所见(f)
final findings |
| 体检 |
开腹*腹腔镜
切除的 |
内镜切除和
开腹*腹腔镜 |
左记三项
的综合诊断 |
| X线*内镜诊断 |
术中所见 |
|
| 影像诊断 |
术中影像诊断 |
手术取得材料
的病理学所见 |
| 腹腔镜检查 |
| 活检*细胞学诊断 |
术中细胞学诊断 |
| 生化*生物学检查 |
快速切片诊断 |
| 其它 |
2 原发癌的记载2.1 胃部位划分英文缩写字的改变
见表2。
胃壁断面划分，无改变。食道、十二指肠英文缩写仍为E、D。
表2 胃部位划分英文缩写的改变
| 胃部位 |
12版 |
13版 |
| 上1/3 |
C(Cardia) |
U(Upper) |
| 中1/3 |
M(Middle) |
M(Middle) |
| 下1/3 |
A(Antrum) |
L(Lower) |
2.2 大体型
早期癌*进行期癌大体型未改变
早期癌：仍为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ，复合型(Ⅱc+Ⅲ等)。Ⅰ型和Ⅱa的区别：隆起高度小于正常粘膜2倍为Ⅱa型：大于2倍为Ⅰ型。
进行期癌：为Borrmann1、2、3、4、5型。
2.3 癌浸润胃壁深度
仍为M、SM、MP、SS、SE、Si，第13版未改变。但将SM又分为SM1：癌越过粘膜肌不足0.5mm。SM2：癌越过粘膜肌超过0.5mm。
T1 癌局限于粘膜(M)或粘膜下组织(SM)，
T2 癌越过SM组织，但局限于固有肌层(MP)或浆膜下组织(SS)，
T3 癌越过SS组织，达到浆膜或穿破浆膜，
T4 癌直接浸及其它脏器，
Tx 癌浸润深度不明。
注 癌浸透浆膜，波及大、小网膜者，不称为T4。浸及横结肠系膜，达系膜后者，称为T4。
3 转移的记载
3.1 淋巴结转移
第13版淋巴结转移改变较大。第12版中No12、13、14、17淋巴结亚号似太繁细。第13版中仅将No11淋巴结再分为近侧(No11P)与远侧(No11D)外，将No12、13、14、17淋巴结均改简明(表3)。
第13版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清除术的说法。但第13版中规定的D2、D3清除术范围较第12版规定的范围有所扩大。如L区胃癌，D2清除术范围，第12版为No3、4D、5、6和No1、7、8a、9淋巴结。而第13版，除上述各淋巴结外，还需增加清除No11p、12a、14v淋巴结(表4)。
表3 胃周淋巴结代号与名称改变
| 淋巴结
代号 |
名 称 |
| 第12版 |
第13版 |
| No1～No10 |
无改变 |
| No11 |
No11脾动脉干LN |
No11p脾动脉干近侧LN
No11D脾动脉干远侧LN |
| |
No12h肝干LN |
No12肝十二指肠韧带内LN |
| |
No12a1上肝动脉LN
No12a2下肝动脉LN |
No12a(沿肝动脉) |
| No12 |
No12p1上门静脉LN
No12p2下门静脉LN |
No12p(沿门静脉) |
| |
No12b1上胆管LN
No12b2下胆管LN
No12c胆囊管LN |
No12b (沿胆管) |
| No13 |
No13a上胰头后LN
No13b下胰头后LN |
No13胰头后LN |
| |
14v沿肠系膜上静脉LN |
No14v沿肠系膜上静脉LN |
| |
14a沿肠系膜上动脉LN(上) |
No14a沿肠系膜上动脉LN |
| No14 |
14b沿肠系膜上动脉LN(右)
14c沿肠系膜上动脉LN(下)
14d沿肠系膜上动脉LN(左) |
|
| No15
No16 |
无改变 |
| No17 |
No17a上胰头前LN
No17b下胰头前LN |
No17胰头前LN |
| No18～No20 |
无改变 |
| No110～No112 |
无改变 |
注：LN——淋巴结
3.2 肝转移、腹膜转移均简化
见表5。
3.3 腹腔脱落癌细胞
这是第13版新增加内容。
检查方法：除T1肿瘤外，有腹水者检查腹水，无腹水者往腹腔内注入生理盐水100ml，从Douglus窝吸出。将腹水或吸出液远心沉淀，沉渣涂片、固定、干燥染色。一般用巴氏或giemsa染色，必要时加粘液染色。
CY0腹腔脱落癌细胞检查，未见癌细胞(包括怀疑细胞)，
CY1腹腔脱落癌细胞检查，找到癌细胞，
CYx未做腹腔脱落癌细胞检查。
注：CY1为Ⅳ期，手术根治度C。
3.4 其它远隔转移
M0即使肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细胞阳性，而无其它远隔转移者，
表4 不同肿瘤部位各站所属淋巴结号一览表
| 肿瘤部位
淋巴结号 |
MLU/UML
LMU/MUL |
LD/L |
LM/M/ML |
MU/UM |
U |
E+ |
| 1 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
| 2 |
1 |
M |
3 |
1 |
1 |
| 3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
| 4sa |
1 |
M |
3 |
1 |
1 |
| 4sb |
1 |
3 |
1 |
1 |
1 |
| 4d |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
| 5 |
1 |
1 |
1 |
1 |
3 |
| 6 |
1 |
1 |
1 |
1 |
3 |
| 7 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
| 8a |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
| 8p |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
| 9 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
| 10 |
2 |
M |
3 |
2 |
2 |
| 11p |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
| 11d |
2 |
M |
3 |
2 |
2 |
| 12a |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
| 12b/p |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
| 13 |
3 |
3 |
3 |
M |
M |
| 14a |
M |
M |
M |
M |
M |
| 14v |
2 |
2 |
3 |
3 |
M |
| 15 |
M |
M |
M |
M |
M |
| 16a2/16b1 |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
| 16a1/16b2 |
M |
M |
M |
M |
M |
M |
| 17 |
M |
M |
M |
M |
M |
M |
| 18 |
M |
M |
M |
M |
M |
M |
| 19 |
3 |
M |
M |
3 |
3 |
2 |
| 20 |
3 |
M |
M |
3 |
3 |
1 |
| 110 |
M |
M |
M |
M |
M |
3 |
| 111 |
M |
M |
M |
M |
M |
3 |
| 112 |
M |
M |
M |
M |
3 |
注：M-列入远隔转移
表5 肝、腹膜转移的记载
| |
第12版 |
第13版 |
| 肝转移 |
H0H1H2H3 |
H0H1Hx |
| 腹膜转移 |
P0P1P2P3 |
P0P1Px |
注：x-不明
M1不管有无肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细胞，有其它远隔转移者。
Mx有无其它远隔转移不明者。
注：其它远隔转移部位：区域以外淋巴结、皮肤、肺、骨、骨髓、胸膜、脑、脑脊膜、其它。
4 分期(stage)
如图1
| |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
| T1 |
ⅠA |
ⅠB |
Ⅱ |
| T2 |
ⅠB |
Ⅱ |
ⅢA |
|
| T3 |
Ⅱ |
ⅢA |
ⅢB |
|
| T4 |
ⅢA |
ⅢB |
|
| H1 P1 CY1 M1 |
|
|
Ⅳ |
图1 胃癌分期
5 切除标本记载
13版仅对胃切除断端有无癌残留记载方法做了改变。即12版中口侧、肛侧英文缩写字为OW与AW。而13版中改为近侧缘PM(proximal margin)与远侧缘DM(distal margin)。
13版中增加粘膜切除标本记载，检查水平缘LM(lateral margin)，与垂直缘(粘膜下层切除断端)VM(vertical margin)有无残留癌，并将切除标本间隔2mm切片做病理学检查，判断有无残留癌与癌浸润深度。规定现阶段粘膜切除术的适应证为乳头状，管状腺癌，隆起型＜2cm，无溃疡形成的凹陷型＜1cm。
6 病理学分类及记载方法
13版无改变。
包括胃癌组织学分类，癌间质量，生长方式(浸润增殖方式)分类，淋巴管侵袭程度，静脉侵袭程度，与胃粘膜活组织诊断分类，均同12版。
7 残胃癌的记载
第13版中新增加此内容
应记载下列三项：(1)首次胃切除的原因：B.良性病，M.恶性病，X.不明。(2)首次胃切除到残胃癌的期间：年数，X.不明。(3)残胃癌的部位：A.断端吻合部，S.断端缝合部，O.非切断端，T.全残胃，E.食道，D.十二指肠，J.空肠。
记载法：如B-20-S，M-09-AJ。
8 残胃癌淋巴结转移记载方法
首次手术行胃—空肠重建者(包括Billroth Ⅱ式吻合、Roux-Y吻合、近侧胃切除行空肠间置者)，胃-空肠吻合部沿空肠的淋巴结为NoJ1淋巴结。No14淋巴结以外的淋巴结为NoJ2淋巴结。残胃吻合口癌侵及空肠者，NoJ1为第Ⅰ站，NoJ2为第Ⅱ站；吻合口癌未侵及空肠者，NoJ1淋巴结为第Ⅱ站，NoJ2为第Ⅲ站。
(日文版《胃癌取扌 及い规约》，13版，1999年6月，为田口铁男先生惠赠，特此致谢)
(1999-10-10收稿)
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