225例老年胃癌临床及术后并发症分析

临床外科杂志 2000年第1期第8卷 论著

作者：朱锦德　吕昕亮　吴春晓　方基兴

单位：朱锦德（323000　浙江丽水地区医院）；吕昕亮（323000　浙江丽水地区医院）；吴春晓（323000　浙江丽水地区医院）；方基兴（323000　浙江丽水地区医院）

关键词：老年人；胃癌；并发症

　　摘　要：目的　提高对老年胃癌的诊治及术后并发症的认识水平。方法　回顾总结1989年8月～1998年8月间经开腹证实胃癌916例，比较大于65岁胃癌225例及小于50岁591例临床资料及术后并发症。结果　老年组术前心、肺、肝等合并症及术后胸腔积液、肺感染、吻合口漏明显多于年轻组。结论　老年性胃癌应加强术前准备及术后胸腔积液、肺感染、吻合口漏等并发症防治。提高对老年胃癌的诊治及术后并发症的认识水平。方法　回顾总结1989年8月～1998年8月间经开腹证实胃癌916例，比较大于65岁胃癌225例及小于50岁591例临床资料及术后并发症。结果　老年组术前心、肺、肝等合并症及术后胸腔积液、肺感染、吻合口漏明显多于年轻组。结论　老年性胃癌应加强术前准备及术后胸腔积液、肺感染、吻合口漏等并发症防治。

　　分类法：R573　　　文献标识码：A

　　 文章编号：1005-6483(2000)01-0022-03

Analysis of the clinical feature and the complications after operation of 225 aged case with gastric-cancer

ZHU Jingde,LU Xinliang,WU Chunxiao,et al

　　（The Zhejiang Lishui District Hospital，Lishui 323000，China）

　　Abstract：Objective　To investigate the clinical feature and the complications after operation of aged patients with gastric-cancer.Methods　916 cases with surgical diagnosed gastric-cancer from Aug 1989 to Aug 1998 were studied retrospectively，comparison the clinical feature and the complication between 225 cases (age≥65) and 591 cases (age＜50)in our group.Results　The aged has more complications with chest-lung disease and anastomotic leakage.Conclusion　We must pay more attentions on the prepare prior to operation and treat prevent the complication with chest-lung disease and anastomotic leakage postoperatively.

　　Key words：Aged；Gastric-cancer；Complication

　　我国人口年龄结构逐步老龄化，老年胃癌患者就诊日益增多，为增强对老年胃癌病人的临床表现及并发症的认识，我们对225例老年胃癌病人进行回顾性分析，报告如下。

临床资料

　　1.一般资料：我院自1989年8月～1998年8月，经开腹手术证实胃癌916例，≥65岁者225例(老年组)，＜50岁者591例(年轻组)。老年组最大年龄80岁，男女之比5∶1。＜50岁组最小年龄18岁，男女之比2.1∶1。

　　2.术前合并症：老年组贫血32例，低蛋白血症38例，肾功能不全9例。年轻组贫血93例，低蛋白血症93例，肾功能不全11例。上述经χ²显著性检验P＞0.05，具显著性差异的术前合并症见表1。

表1　术前合并症发生情况(例)

　　注：与年轻组相比^*P＜0.05，^△P＜0.01

　　3.肿瘤部位：将肿瘤部位按日本胃癌处理规约^［1］分为胃窦区(A)，体区(M)，贲门胃底区(C)，同时累及胃窦、体者以AM表示，累及胃体及贲门者以MC表示，全胃者以AMC表示。两组病例肿瘤部位见表2。

表2　两组病例肿瘤部位分布(例)

　　注：与年轻组相比^*P＜0.01，^△P＞0.05　　4.手术类型：根治性切除即作全胃包括食管离贲门2 cm以上或胃大部(远端胃包括十二指肠第一部)加区域淋巴结清扫，淋巴结清扫范围必须超过已有转移的淋巴结的一组。达不到或术后检查切缘阳性、已清扫的最后一站淋巴结阳性者均为姑息切除。本组由于肿瘤的部位位于胃、底、贲门部多，故作全胃切除率高，两组手术类型见表3。

表3　两组病例手术方式(例)

　　注：与年轻组相比^*P＜0.01，^**P＞0.05　　5.病理类型　我们按1962年日本胃癌研究会提出的胃癌组织分型将其分成管状腺癌(即高分化腺癌、中分化腺癌)、低分化腺癌、粘液腺癌、乳头状癌、印戒细胞癌以及其他特殊类型，同时含有上述两种类型者称为混合型。两组病例病理类型见表4。

表4　两组病例病理类型情况（例）

　　注：与年轻组相比^*P＜0.01，^**P＜0.05，^△P＞0.05　　6.术后并发症　主要并发症见表5。

表5　两组病例术后主要并发症发生情况(例)

　　注：与年轻组相比^*P＜0.01，^**P＜0.05，^△P＞0.05

　　7.结果：本组及对照组分别死亡2例。其他病人均治愈出院。

　　讨　　论

　　一、重视老年胃癌患者的术前准备

　　老年胃癌具有其自身特点。由于老年人无论生理还是病理都与青壮年不同，重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理储备能力下降，术前合并各种慢性疾病。本组术前合并肝炎、肝硬化、高血压、慢性阻塞性肺病、前列腺增生症及糖尿病明显高于年轻组。肿瘤部位以胃体贲门癌居多，总的及全胃手术切除率(根治、姑息切除及联合切除)高于年轻组。故我们认为重视老年胃癌患者的术前系统、全面检查，详细了解病情及各主要脏器的功能状态，预测病人的手术耐受性及危险性，正确有效的治疗合并症，使术前充分准备，以求彻底安全治疗。

　　二、积极防治术后并发症

　　1.肺感染并发症的防治：本组胸腔积液、肺感染并发症明显高于年轻组。主要有以下因素：①老年人胸廓弹性降低、呼吸肌收缩无力、肺泡变薄、弹性减弱形成老年性肺气肿，以致肺容量和肺活量减少；②免疫功能衰退、呼吸道分泌型IgA减少，以及肿瘤对免疫功能的抑制；③贫血及低蛋白血症；④多有较长吸烟史，术前合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)；⑤上腹部切口或胸腹联合切口进行全胃切除较年轻组多，创伤大且由于疼痛、乏力使患者不情愿咳嗽及早期活动；⑥全麻插管刺激呼吸道分泌；⑦出现吻合口漏、膈下感染等并发症。预防及减少胸肺部并发症，我们强调：①术前严格禁烟＞2周，并且深呼吸锻炼以增强吸气功能；②术前常规行肺功能检查以及术前适当辅助用药以减少呼吸道分泌物及控制哮喘发作及预防院内感染；③术后早期主动及被动排痰，早期半卧位，鼓励患者翻身、深呼吸，辅以蒸气雾化吸入，减少及稀释痰液；④术后一旦发生发热、肺部口罗音及胸X片证实肺部感染则做痰培养加药敏以选择敏感的抗菌药，在培养及药敏未检出前根据经验选取较为合理的抗生素，同时应用防治二重感染药物；⑤及时处理胸腔积液以免致肺压迫而使肺感染不易控制；⑥对无力咳嗽、痰较稠者可在床边监护下行气管镜下吸痰术；⑦肺功能不全者酌情辅以呼吸器呼吸。

　　2.吻合口漏的防治：发生吻合口漏的主要原因：①吻合口张力过大；②吻合口的血供不良；③吻合技术欠佳，吻合密度不够、结扎线开脱、粘膜撕裂^［2］；④低蛋白血症，贫血；⑤膈上、膈下以及肺部感染；⑥术式选择不当。本组9例吻合口漏中，6例为食道十二指肠吻合，且均为COPD患者，尽管手术时间短、术中吻合时吻合口血供良好且无张力，但由于术后肺部感染或长时间咳嗽致膈肌的上下移动增加了吻合口的张力。另一方面COPD、肺功能不全致血氧交换能力下降致血中氧含量较年轻组少以致吻合口愈合能力降低。另3例为糖尿病、膈下感染所致。所以我们强调：①术前充分准备，手术操作轻柔，合理重建消化道，吻合口不得有张力，采用全层、间断、仔细对合、按比例缝合的一层缝合法^［3］，如此吻合口可以得到充分的血供，术后吻合口组织水肿较轻；②术后加强支持治疗，改善患者的全身营养状况；③术中同时安置空肠营养管，术后排气后先经营养管滴入液体、要素饮食、7～10 d后再经口进食；④术后密切观察病情，发现异常及时处理。如腹腔引流量持续不减，患者出现突发性持续性腹痛，伴局限性或弥漫性腹膜炎体征或发热持续不退且出现膈上积液、膈下感染，则应高度怀疑吻合口漏。口服美蓝或立位口服可吸收的磺剂透视有助诊断。较小的吻合口漏有可能通过非手术治疗而获治愈，如腹痛剧烈、腹膜炎体征趋向弥漫则应尽早手术^［4］。一旦发现全腹有严重腹膜刺激征，应尽早剖腹探查，必要时重建吻合口，或置支撑减压管及置空肠营养管，腹腔清创引流，术后积极抗感染及营养支持治疗。本组死亡2例均为吻合口漏者，说明吻合口漏是死亡的主要原因，及时发现、及时合理处理是降低病死率的关键。

　　参考文献：

　　［1］大原毅.高龄者(70岁以上)の胃癌の特微と手术の予后.癌の临床，1982，28∶1603-1606

　　［2］张曙光，李玉山，藏运全，等.胃癌全胃切除食管空肠吻合技术的几点改进.普外临床，1994，9(2)∶97-98

　　［3］傅培彬.全胃切除治疗贲门癌的体会.上海医学，1980，3∶532-533

　　［4］朱运纲，杨帆蒙，尹浩然.胃切除术后吻合口漏和十二指肠残端破裂的防治.中国实用外科杂志，1997，17(12)∶712-714

收稿日期：1999-03-30