我国肝癌外科治疗的现状

中国普外基础与临床杂志 2000年第4期第7卷 专家论坛

作者：王义

单位：第二军医大学东方肝胆外科医院　上海　200438

　　关键词： 肝癌；外科；治疗

　　【中图分类号】　R735.7； R730.56　　　【文献标识码】　C

　　【文章编号】　1007-9424(2000)04-0259-02

CURRENT sURGICAL TREATMENT OF PRIMARY LIVER CANCER IN CHINA

　　外科治疗过去是、现在仍是原发性肝癌(简称肝癌)的首选和主要治疗方法。与过去不同的是，现在的肝癌外科治疗形式主要是手术切除，而非切除的外科治疗方法如肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞等已很少采用，这主要是因术前根据影像学检查结果判断可切除的肝癌术中很少不能切除，而术前判断不能切除的肝癌多选择通过介入的方法行肝动脉化疗栓塞(TACE)。我国是肝癌高发区，肝癌肝切除是肝脏外科的主要内容，近年来取得了长足发展，在某些方面已达到国际先进水平。

　　1　术前肝储备功能评估的量化

　　肝癌肝切除的一个显著特点是面对硬变的肝脏，因大多数肝癌都伴有不同程度的肝硬变。这些硬变的肝脏还有多大的储备功能，还能耐受多大范围的肝切除，这是施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。除常规的肝功能检查项目外，近年来较为注重肝储备功能评估的量化指标。如国内不少单位已将吲哚青绿(ICG)排泄试验列为临床日常检查项目。临床研究表明，当ICGR₁₅＜10%，或ICGR_max＞0.8 mg/(kg*min)，表明肝脏有较大的储备功能，可行各类肝切除； iCGR₁₅为10%～20%，或ICGR_max为0.4～0.8 mg/(kg*min)，肝切除范围应限制在2个肝段内； iCGR₁₅为20%～30%，或ICGR_max为0.2～0.4 mg/(kg*min)，一般仅可作肝楔形切除；若ICGR₁₅＞30%，或ICGR_max＜0.2 mg/(kg*min)，则禁忌作任何类型肝切除。除ICG排泄试验外，研究和应用较多的是反映肝细胞线粒体能量代谢功能的指标，如动脉血酮体比率(AKBR)、氧化还原耐受指数(redox tolerance index, RTI)等，临床应用结果显示，当AKBR＞0.7或RTI＞0.65，表明肝储备功能良好，可耐受半肝或半肝以上的肝切除；当AKBR为0.4～0.7或RTI＜0.65，肝切除范围应限制在半肝以下，若AKBR＜0.4或RTI＜0.5，一般不宜作肝切除。新的、更加准确的肝储备功能评估指标还在不断研究当中，多种指标的联合检测并结合肝脏的影像表现综合判断肝储备功能，以指导肝癌肝切除手术适应证和切肝量的掌握是当前的趋势。

　　2　肝癌肝切除手术适应证的扩大

　　手术适应证的扩大反映在两个方面，其一是过去认为不可切除的肝癌现在可以获得安全切除，这些肝癌主要涉及第二、第三肝门，累及主肝静脉、肝短静脉和肝后下腔静脉(IVC)。近年来有关第二、第三肝门部肝癌手术切除的报道逐渐增多，手术类型从贴近血管的肿瘤局部切除到超过半肝的肝三叶切除，尚有单独的全尾状叶切除(isolated caudate lobectomy)。这类肝切除手术复杂，难度高、风险大，但许多报道无手术死亡，术中失血量也越来越小，甚至有无需输血的病例。对于侵犯主肝静脉与IVC结合部(cavohepatic intersection)的肝癌，有单位将肝移植技术中的体外静脉转流运用到肝切除术中，在离体或半离体状态下切除肿瘤和受侵犯的血管(bench procedure)，尽管目前积累的病例还不多，相信是扩大肝癌肝切除手术适应证的一个发展方向。其二是过去认为不能行手术治疗的肝癌现在通过联合手术使这部分肝癌得到切除，如肝癌伴有重度食管胃底静脉曲张，以往视为手术禁忌证，近年来的临床实践证明，只要肝功能处于代偿期，肝癌的局部切除联合门奇断流是合理的治疗模式。但断流须彻底，简单的冠状静脉缝扎往往不能预防术后曲张静脉破裂出血的发生，目前多选择手术创伤小、断流效果满意的贲门周围血管离断术。肝癌伴有黄疸以往也被视为手术禁忌证，近年来注意了区分黄疸是肝细胞性亦或是阻塞性，前者确是肝癌晚期或肝硬变失代偿的表现，除作病肝切除加原位肝移植外，一般不宜行其它手术治疗；而后者往往是肝癌伴胆道癌栓的表现，只有手术治疗才能使这部分患者得到根治，肝癌切除加胆管切开取癌栓是目前的首选术式。

　　3　肝切除技术的改进

　　肝切除尤其是大块肝切除(major hepatectomy)往往出血多而需要输血。临床研究表明，输血可促进肝癌的复发和转移，影响手术的远期疗效。因此，当前肝癌肝切除的一个努力方向是尽量减少术中出血量，使肝切除成为不需输血的手术。随着肝切除技术的改进和提高，无需输血的手术比例越来越高，甚至有相当比例的半肝切除也无需输血。肝切除技术的改进表现在以下几个方面：①肝脏的游离：切肝前一般先作肝脏游离，但在巨大肝癌肿瘤侵犯周围组织器官时，游离过程中可有较多出血，为了减少这一环节的出血，有作者采用先切肝后游离的手术方式，称为原位或逆行肝切除，据称可减少术中出血量；②控制断肝过程的出血：间歇性肝门阻断是控制断肝出血的常用方法，由于其简便、有效，目前仍然是临床上应用最多的方法，但对肝脏损伤更小的半肝或区域性血流阻断的方法目前在临床上运用有增多的趋势，更有作者根据肝内管管分布的规律，在不解剖肝门的情况下钩绕、结扎相应的肝蒂和肝静脉作局部无血切开；③肝实质的离断：传统的离断肝实质的方法是指捏法和钳夹法，虽实用但较为粗糙，国外目前多采用“超声刀”断肝，国内也自行研制了多种具有类似功能的“刀”用于肝切除，使肝实质离断变得精细而出血少；④肝断面的处理：对肝断面作对拢缝合止血效果比较可靠，是多年来提倡的方法，但近年来已注意到该方法可造成残肝肿胀而影响术后肝功能的恢复，尤其在半肝或半肝以上切除后残肝量较小的情况下，肝断面作对拢缝合有诱发术后肝衰发生的危险。因此，目前在对肝断面作妥善止血后多不予对拢缝合。

　　4　肝癌术后复发的防治

　　肝癌术后复发是制约手术远期疗效的主要因素之一。术后复发大致可分为两种情况，一种是根治性切除术后的肿瘤再发，这种复发往往在手术较长时间后发生；另一种是非根治性切除术后的肿瘤残留，残留可为切缘残留、门静脉内癌栓残留和肝内未发现的子灶残留，这种复发往往在手术后不长时间内发生。尽管对肝癌术后复发的分子生物学机理进行了深入的研究，但尚未能形成行之有效的预防对策。目前临床的防治对策主要有以下三个方面。

　　4.1　提高肝癌切除的彻底性

　　这是降低肝癌术后复发率的主要途径。目前临床上注重于：①术中B超检查，可发现术前影像检查和术中探查未发现的微小子灶；②逐步以肝段或亚肝段为单位的规则性切除来代替不规则的局部切除，以提高肝癌切除的彻底性；③切缘距肿瘤一定距离，为确保阴性切缘，一般认为这一距离应＞0.5 cm，但某些紧贴或压迫大血管的肿瘤，切除时无距离可让，如果肿瘤有包膜，紧贴包膜的切除也可达到阴性切缘。

　　4.2　术后行TACE治疗

　　术后行预防性TACE的目的是为了清扫肝内未被发现的微小子灶，有对照研究结果显示可降低术后复发率，但尚需更多病例的前瞻性对照研究证实。对术后应该行几次TACE、术后何时开始、间隔多长时间等问题也需要进一步研究规范。应该指出的是，预防性TACE造成的肝功能损害可能比治疗性TACE更大，另一个容易出现的严重并发症是胆管壁缺血坏死，后者进行性加重引起阻塞性黄疸乃至肝衰的发生。因此，肝癌切除术后行TACE治疗应有选择性，术后可尽早实施，但间隔时间应长。

　　4.3　定期复查

　　在尚无有效的预防复发的措施问世前，定期复查是实际的做法。定期复查发现的复发肝癌的治疗原则与首发肝癌一样，可手术切除者应争取再切除，这是进一步提高肝癌远期生存率的重要途径；不可切除者可选择PEI、TACE等治疗。

　　【作者简介】　王义(1959年-)，男，江苏扬州人，博士，教授，主要研究方向为中晚期大肝癌的外科综合治疗。

(2000-05-12收稿)