经皮肝穿刺注射醋酸和乙醇治疗原发性肝癌的临床观察

中国普外基础与临床杂志 2000年第4期第7卷 临床研究

作者：李新丰　吕国荣　李伯义　施清泉

单位：福建医科大学附属第二医院普外科　泉州　362000

　　关键词： 原发性肝癌；醋酸；乙醇；超声引导

　　【摘要】　目的　探讨醋酸及无水乙醇经皮肝穿刺注射治疗原发性肝癌(PHC)的效果，以及治疗中药物对免疫功能有何影响。方法　将41例PHC患者分别给予75%醋酸或无水乙醇注射治疗。于治疗前后检测肝功能、可溶性白介素-2受体(sIL-2R)、甲胎蛋白，并行肝穿刺活检，B超检查肝癌大小。结果　醋酸组和乙醇组的有效率分别为88.2%及87.5%，两组对sIL-2R影响不明显(P＞0.05)，但乙醇组注射次数、用药量及对肝功能的影响均明显大于醋酸组(P＜0.01)。结论　对原发性肝癌合并肝硬变或合并多脏器疾病或不能接受手术者，无论从疗效、减轻患者经济负担及提高医生的工作效率比较，醋酸均优于乙醇。

　　【中图分类号】　R735.7　　　【文献标识码】　A

　　【文章编号】　1007-9424(2000)04-0244-02

CLINICAL OBSERVATION OF PERCUTANEOUS ACETIC ACID INJECTION AND PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION IN THE TREATMENT OF PRIMARY HEPATIC CARCINOMA

LI Xin-feng，Lü Guo-rong，LI bo-yi（Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital, Fujian University of Medical Sciences, Quanzhou 362000）

　　【Abstract】　Objective　To study the efficiency of percutaneous acetic acid injection (PAI) or percutaneous ethanol injection (PEI) in the treatment of primary hepatic carcinoma (PHC). Methods　Seventeen and 24 patients with PHC were treated, respectively by PAI or by PEI in our hospital. According to hepatic function test, soluble intereukin-2 receptor (sIL-2R), AFP, biopsy and size of tumor, the evaluation was made. Results　Effective rate was 88.2% in PAI group and 87.5% in PEI group, respectively. There was no obvious influence to sIL-2R in serum in the two groups (P＞0.05). Obvious differences in impairment of hepatic functions between PAI and PEI groups were found (P＜0.01), it also showed that smaller amounts of acetic acid and less puncture frequency were required for the treatment than that of ethanol. Conclusion　PAI is superior to PEI in the treatment of those patients who are complicated with cirrhosis or other vital disease.

　　【Key words】　Primary hepatic carcinoma　　Acetic acied　　Ethanol　　Ultrasound guidance

　　经皮肝穿刺注射乙醇或醋酸治疗原发性肝癌(PHC)，其操作简便，实用性好，目前已被临床广泛应用，但仍有不足之处。1995年1月至1998年9月，我们选择临床资料完整，并有肝硬变或不能接受手术及术后复发的PHC 41例，在超声引导下，行经皮肝穿刺注射无水乙醇或75%醋酸进行治疗，在观察疗效的同时检测了患者肝功能、甲胎蛋白(AFP)及可溶性白介素-2受体(sIL-2R)水平，以了解治疗中机体免疫功能的变化。

　　1　对象与方法

　　1.1　研究对象

　　选择我院1995年1月至1998年9月收治的PHC 41例，其中经影像学检查加AFP或穿刺活检诊断为PHC 29例，PHC术后复发12例。患者年龄25～73岁，其中男34例，女7例。B超检查测得肿瘤最大直径为2.5～5 cm。单发35例，多发6例； 全组伴肝硬变36例，伴心脏病、糖尿病或肺气肿5例； AFP阳性33例，AFP阴性8例； 肿瘤位于肝右叶31例，肝左叶10例。41例随机分成2组，乙醇组24例，醋酸组17例。

　　1.2　方法

　　1.2.1仪器及药品制备　采用Aloka-SSD 630型超声仪，中间孔型穿刺用线阵式探头，频率3.5 MHz； 针具为日本“八光PTC单孔B型针”21G×150mm。应用广东产分析纯冰醋酸，于治疗前取纯冰醋酸75 ml加蒸馏水至100 ml(即75%的浓度)封盖备治疗时使用； 无水乙醇为本院自制。

　　1.2.2治疗方法　患者取平卧或左侧卧位，常规消毒，局麻后在B超引导下穿刺给药。醋酸组： 75%醋酸2～4 ml/次，分2～5点由深至浅注射，每5～7天注射1次，2～4次为1疗程，若肝癌直径为1 cm时，醋酸用量为0.5 ml。乙醇组： 无水乙醇8～14 ml/次，5～7天1次，4～7次为1疗程，若肝癌直径为1 cm时，其用量为2～3 ml即可。

　　1.3　观察指标

　　1.3.1疗效标准　每疗程完后休息1个月复查，根据： ①超声下肿瘤缩小1/3、消失或呈中强回声； ②AFP降至50 μg/L以下或转阴； ③近瘤包膜3处活检未找到瘤组织。如未达到上述2项者再补充注射2次。

　　1.3.2肝功能判断标准　出现以下情况之一或原有异常再增加1项及1项以上者为肝损害； 白蛋白(A)＜30 g/L，球蛋白(G)＞40 g/L，A/G值＜1.0； 总胆红质(BRT)＞34 μmol/L，1分钟胆红质(BRD)＞21 μmol/L，BRD/BRT＞0.35； 丙氨酸转氨酶(ALT)＞833.50 nmol/L； 天门冬氨酸转氨酶(AST)＞933.52 nmol/L； 碱性磷酸酶(ALP)＞5.61 nmol/L； 谷氨酰转肽酶(GGT)＞1 667 nmol/L； 乳酸脱氢酶(LDH)＞8 335 nmol/L。

　　1.4　统计学处理

　　采用χ²检验及t检验。

　　2　结果

　　2.1　治疗前后肝功能异常情况比较

　　结果见表1。由表1可见，乙醇组治疗后肝功损害明显，两组比较差异有显著性意义(P＜0.01)。

表1　治疗前后两组患者肝功能异常情况比较

　　2.2　治疗前后肝功能损害发生率比较及sIL-2R变化

　　结果见表2。由表2可见，治疗后肝功能损害醋酸组3例，乙醇组17例，两组比较差异有显著性意义(χ²＝11.27，P＜0.01)； 两组治疗前后sIL-2R变化不明显，差异无显著性意义(P＞0.05)。

表2　治疗前后两组患者肝功能损害发生率比较及sIL-2R变化

组别	n	肝功能损害		sIL-2R(±s，u/L)		P
		n	发生率(%)	治疗前	治疗后
醋酸组	17	3	17.6	0.89±0.33	0.85±0.29	＞0.05
乙醇组	24	17	70.8	0.87±0.30	0.91±0.26	＞0.05

　　2.3　治疗效果

　　醋酸组有效率为88.2%(15/17)； 乙醇组有效率为87.5%(21/24)。41例均随访半年，未见肿瘤增大及AFP升高。41例患者治疗后都有不同程度腹痛，醋酸组更明显，34例发热(37.1℃～38.5℃)持续1～3天，对症治疗均有效，未发现腹腔出血、腹膜炎及肿瘤种植。

　　3　讨论

　　对小肝癌同时合并肝硬变或多脏器疾病或不接受手术治疗者，乙醇治疗不失为一种有效的治疗方法^〔1，2〕。随着肿瘤的增大，纤维膜和隔膜不断增多，由于乙醇不易渗透肿瘤膈膜，故需多次、多点重复注射，才能使肿瘤内被隔开的多个结节得以治疗，但肝功能的损害也逐渐加重。醋酸因有独特的优点，故已有效用于治疗PHC^〔3〕。其治疗的机理是： ①2%～3%浓度的醋酸可食用，无明显的毒副作用； ②是机体内环境主要的酸碱缓冲系统之一； ③可使肿瘤发生凝固坏死； ④醋酸易引起隔膜中的纤维肿胀，促进分子间的化学键解离，注入一个结节后能透过隔膜进入另一结节，故治疗次数少、量少； ⑤对肝功能及免疫功能影响小。但因其溶解组织间隙中的Ⅰ、Ⅲ型胶原和基底膜Ⅳ型胶原需要几个小时甚至24小时，所以一次注射亦难达到治疗目的。Ohnishi等^〔3，4〕报道，在PHC，15%的醋酸注射后坏死范围等于或大于同量的乙醇，50%的醋酸治疗效果最理想，而从50%～100%的治疗结果无统计学意义。在本组41例治疗中，随着2药治疗剂量的增多，对肝功能的损害也逐渐增加，醋酸与乙醇比较，后者损害明显(P＜0.01)，且治疗次数明显多于醋酸组。采用75%的醋酸治疗，其优点是： ①减少注入量及注入次数； ②两种浓度注射后的反应及对肝功能的影响基本一致。在机体的免疫应答中，由于sIL-2R来自mIL-2R、p55蛋白，与mIL-2R竞争性结合IL-2，中和活化T淋巴细胞周围的IL-2，减弱机体的自分泌效应，使IL-2产生能力降低，作用类似于封密因子。本组41例，治疗前后检测sIL-2R，发现变化不明显(P＞0.05)。故可认为，应用醋酸或无水乙醇对机体免疫功能均无明显影响。治疗后的腹痛程度，醋酸强于乙醇。经采用注射醋酸前及针头退至包膜下，注入少量利多卡因置入针蕊停留片刻后，腹痛明显减轻，未发现腹膜炎、腹腔出血及种植转移。提示PHC患者在超声介入治疗中，醋酸比乙醇有较多的优点。

　　【作者简介】　李新丰(1957年-)，男，泉州人，副教授，硕士生导师，主要从事肝胆胰脾的外科研究工作。

参考文献

　　1，何芳显. 肝癌的酒精注射疗法 〔J〕. 日本医学介绍， 1988； 9(5)∶427

　　2，李新丰， 吕国荣， 陈　骥等. 超声引导下药物联合治疗左肝癌 〔J〕. 中国肿瘤临床， 1996； 23(1)∶31

　　3，Ohnishi K, Komura F, Itos, et al. Prognosis of small, hepatocellular carcinoma (less than 3 cm) after percutaneous acetic acid injection study of 91 cases 〔J〕. Hepatology, 1996; 23(4)∶994

　　4，Ohnishi K, Chin N, Itos. Percutaneous acetic acid injection therapy for hepatocellular carcinoma less than 3cm in diameter (in Japanese) 〔J〕. Acta Hepatol Jpn, 1993; 34(3)∶504

(1999-08-01收稿，1999-12-18修回)