唇形切肝法用于原发性肝癌外科治疗
中国普外基础与临床杂志 2000年第1期第7卷 临床研究
作者：马曾辰 汤钊猷 余业勤 叶青海 钦伦秀 孙惠川 黄晓武 周信达 吴志全
单位：上海医科大学中山医院肝癌研究所 上海 200032
关键词： 原发性肝癌；肝切除术
摘 要：目的 陈述唇形切肝法的操作细节并评议此种方法治疗原发性肝癌(PLC)的优点。方法 唇形切肝法是非规则性肝切除术的方法之一。关键在下列5个技术环节：①充分游离肝周韧带；②设计唇形肝切口；③切口两侧置缝线牵提；④楔形断肝和⑤肝断面对缝。结果 笔者单位用此种手术方法治疗了233例PLC患者，其中8例因肿瘤复发接受了两次肝切除手术。手术死亡率为1.2%，2例死于肝功能衰竭，1例死于肾功能衰竭。除3例胆漏、1例手术区积液外，未见腹腔内出血、膈下感染等严重合并症发生。233例患者1、3、5年生存率分别为89.8%、64.3%和55.9%，25例生存超过5年。其结果提示：本手术方法的优点是在兼顾切除彻底性的同时，大大提高了手术的安全性，特别是减少了来自肝断面的合并症。结论 唇形切肝法是一种相对简便、安全、合理的肝切除模式。
分类号：R735.7；R730.56 文献标识码：A
文章编号：1007-9424(2000)01-0033-04
LIP-SHAPED HEPATECTOMY IN SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY LIVER CANCER
MA Zeng-chen,TANG Zhao-you,YU Ye-qing,et al
(Liver Cancer Institute,Zhong Shan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032)
Abstract：Objective To state operative details of lip-shaped hepatectomy (LSH) and evaluate its advantage in treatment of primary liver cancer (PLC).Methods LSH is one of the irregular hepatectomies.The key lies in the following five operative kinks:①adequately mobilizing perihepatic ligaments;②designing lip-shaped hepatic incision;③laying sutures on both sides of the hepatic incision for traction;④wedge-shapedly resecting the tumor and the surrounding liver;⑤closely sewing up the hepatic cutting surface.Results Two hundreds and thirty three patients with PLC were treated by LSH between Oct.1991 and Dec.1997 in Zhongshan hospital,Shanghai medical university.Among them 8 cases underwent initial hepatectomy and resection for recurrence of the tumor.The operative mortality rate was 1.2%,2 died of hepatic failure and 1 renal failure.In addition to bile leakage in 3 cases and hydropsy at the operative area in one case,no severe postoperative complications were found,such as intraperitoneal bleeding,subphrenic abscess and so on.The 1-,3-,5-year survival rates were 89.8%,64.3% and 55.9% respectively,in 233 patients with 241 LSHs.25 patients survived more than 5 years.The result indicated that the most advantage of LSH was to increase operative safety on the basis of guarantee of radical resection of PLC,especially to decrease some complications from hepatic cutting surface.Conclusion LSH is a relatively simple,safe,reasonable and recommendable hepatectomic modality.
Key words：Primary liver cancer Hepatectomy▲
20世纪70年代以来，局限性肝切除或称肝脏局部切除术的广泛应用是肝癌外科的重大进展〔1～3〕。手术死亡率的降低，大批长期生存者的出现，提示了此种切肝方法的合理性〔4～6〕。一般说来，肝脏局部切除并无固定模式，随术者习惯而定，如何完成此种手术，也甚少见到详细报道。笔者继承了以往手术的成功经验，设计了一种手术模式，因其肝切口形状为唇形，肝断面要求对合，颇似口唇的形状及功能，故命名为“唇形切肝法”。自1991年以来，笔者将此种模式用于了原发性肝癌(PLC)的外科治疗，并在实践中不断改进和完善。现就唇形切肝法的手术环节、技术关键及233例应用体会讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1991年10月至1997年12月，上海医科大学附属中山医院肝肿瘤科前组共为311例PLC患者施行肝脏切除手术，其中78例行规则性肝叶切除，233例(74.9%)行非规则性局限性肝切除术(肝局部切除术)。233例中8例因术后肿瘤复发而再次接受肝脏局部切除治疗。所有肝局部切除术均采用唇形切肝法。233例中男197例，女36例，年龄1.5～75岁。AFP阳性(＞20 μg/L) 141例，占60.5%(141/233)。
1.2 肿瘤病理情况
本组主要为肝细胞癌(HCC)，共230例，占98.7%；胆管细胞癌1例(0.4%)，混合性肝癌2例(0.9%)。肿瘤直径≤5 cm的小肝癌126例(54.1%)，直径＞10 cm的特大肝癌16例(6.9%)。肿瘤多数为单个病灶，部分为两个或两个以上病灶。根据241例次手术统计，肿瘤位于左肝者17例次(7.1%)，右肝(右前、右后叶)197例次(81.7%)，肝中叶(左内、右前叶交界处)17例次(7.1%)，尾叶2例次(0.8%)，2处肿瘤分别位于左肝及右肝者8例次(3.3%)。241例次中有27例次肿瘤为肝门区肝癌，占11.2%。
1.3 根治性切除与姑息性切除
根据手术切除的彻底性将肝癌手术分为根治性切除与姑息性切除两种。本组病例根治性切除之术中根治标准为：①肿瘤单个或两处；②门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝左、中、右静脉主干及下腔静脉内无癌栓；③肿瘤完整切除，切缘无癌；④余肝及其它部分无残癌。233例患者中207例获得根治性切除(88.8%)，26例(11.2%)为姑息性切除。126例小肝癌中118例(93.7%)获得根治性切除。
1.4 肝脏手术主要步骤
①麻醉：气管插管行全身麻醉并加用硬膜外麻醉；②体位：右臂悬吊及右背垫高，垫高程度决定于肿瘤位置，一般在30～60度之间；③预置导尿管：腹部铺单以前，安放Foley氏导尿管，以了解术中尿量；④切口：大多数采用右肋缘下切口，少数病例采用上腹弧形切口或屋顶型切口；⑤肝门阻断：少数病例未行肝门阻断，大部分病例行间歇性第一肝门阻断，每次阻断10分钟左右，间隙3～5分钟。个别病例行右半肝阻断；⑥按唇形切肝法切肝(详见后)；⑦引流：全部病例均放置引流。大多放置两根橡皮管引流或卷烟及橡皮管各1根；手术简单者放置1根引流。
1.5 唇形切肝5个技术环节
①充分游离韧带；②设计唇形肝切口，电刀划痕；③切口两侧置线牵提；④楔形断肝；⑤肝断面对缝。见图1～5。
图1 充分游离韧带 图2 设计唇形肝切口 图3 肝切口两侧置线牵提
图4 楔形断肝 图5 肝断面对缝
1.6 随访及统计学处理
随访至1998年6月，随访时间从6个月至77个月不等。233例中有6例失访。进行生存率统计时，包括3例手术死亡及6例失访者，失访者自失访之日起按死亡计算。生存率统计采用寿命表法，使用SPSS for windows。
2 结果
2.1 手术死亡率
无术中死亡。术后1个月内死亡3例，2例死于肝功能衰竭，1例死于肾功能衰竭。手术死亡率为1.2%(3/241)。
2.2 术后合并症
发生83例次，见表1。主要为胸水、腹水及伤口问题。来自肝断面及与肝断面处理不当有关的合并症，如腹腔内出血(0例)、肝周积液(1例)、膈下积液(0例)、膈下感染(0例)、胆瘘(3例)等发生率甚低。
表1 241例次肝唇形切除手术合并症
| 合并症 |
例次 |
发生率(%) |
| 腹腔内出血 |
0 |
0 |
| 低血容量性休克 |
0 |
0 |
| 肝昏迷 |
0 |
0 |
| 严重肝细胞性黄疸 |
1 |
0.4 |
| 大量腹水 |
17 |
7.1 |
| 急性肾功能衰竭 |
1 |
0.4 |
| 上消化道出血 |
5 |
2.1 |
| 肝内积液或感染 |
2 |
0.8 |
| 手术区周围积液或感染 |
1 |
0.4 |
| 膈下积液或感染 |
0 |
0 |
| 胸腔积液 |
25 |
10.4 |
| 肝坏死 |
0 |
0 |
| 胆管狭窄 |
0 |
0 |
| 胆瘘 |
3 |
1.2 |
| 腹水漏 |
6 |
2.5 |
| 伤口裂开 |
3 |
1.2 |
| 伤口液化或感染 |
15 |
6.2 |
| 切口疝 |
0 |
0 |
| 其他* |
4 |
1.7 |
| 合计 |
83 |
34.4 |
*该4例为低血钾、心房扑动、急性肺不张和急性肺炎各1例
2.3 术后生存情况
根据寿命表法，本组病例生存情况见表2。233例PLC 1、3、5年生存率分别为89.8%、64.3%和55.9%，其中根治性切除术及小肝癌手术疗效尤为显著。目前生存超过5年者已达25例。
表2 233例肝唇形切除手术患者生存率(寿命表法)
| |
例数 |
1年(%) |
3年(%) |
5年(%) |
| 全组病例 |
233 |
89.8 |
64.3 |
55.9 |
| 全组行根治者 |
207 |
92.2 |
70.7 |
61.5 |
| 小肝癌 |
126 |
92.4 |
75.5 |
67.5 |
| 小肝癌行根治者 |
118 |
98.8 |
79.6 |
68.2 |
3 讨论
3.1 肝叶切除术、肝段切除术及肝局部切除术
本世纪五、六十年代以来，特别是西方学者大多采用肝叶切除术治疗肝脏恶性肿瘤〔7～13〕。直到现在，左外叶切除及左半肝切除仍然是治疗左侧原发性肝癌的最常用术式。肝段切除是肝外科手术的新进展，此法是按肝段解剖预先处理管道，然后将肿瘤及所在肝段切除。80年代来，Bismuth等学者大力提倡〔14～18〕。
肝脏局部切除术在中国自70年代开始逐渐广泛采用。此种手术不需预先解剖肝门，也不按肝叶、肝段分界，而是以肿瘤为中心的肝脏局部或部分切除〔13〕。此法操作简便，切除范围小，合并症少是其最大优点。特别适用于伴肝硬变之肝癌患者。根据吴孟超等〔4〕报道400例原发性肝癌手术切除治疗的经验，肝叶切除1、3、5年生存率分别仅为50.6%、28.0%和18.0%，而局部切除者1、3、5年生存率分别高达86.3%、77.1%和66.6%。又据上海中山医院资料，原发性肝癌切除术后生存超过10年的51例患者中，26例是采用肝脏局部切除治疗方式的〔6〕。这种令人鼓舞的疗效是肝癌切除史上少见的，因此肝局部切除也就自然而然逐渐成为肝癌外科治疗的主要模式。
肝局部切除术有广义和狭义之分。从狭义讲，肝局部切除指小块肝切除，特别是两个肝段范围内的切除，范围较大的肝切除也可称为肝部分切除。从广义讲，肝局部切除术是不规则局限性肝切除的代名词，切除范围可大可小，从小块肝楔形切除直至肝叶大部切除。本组资料之肝局部切除是从广义讲的。
3.2 唇形切肝的5个环节及技术要点
唇形切肝法是肝局部切除术的一种。是笔者总结以往成功的经验及失败的教训，受乳腺手术切口的启发而设计的一种切肝模式。唇形切肝法包括5个手术环节，缺一不可。这5个环节均体现了肝肿瘤的手术原则，即兼顾手术的安全性及切除的彻底性。
3.2.1 充分游离韧带 这是唇形切肝法的第一步，也是非常重要的一步，但往往易于被忽视。一旦游离不到位，切肝目的难以实现，手术的安全性及切除的彻底性更难以保证。游离韧带的目的有三：①肿瘤充分显露，②止血相对方便，③断面易于闭合。游离韧带范围及程度决定于是否达到上述目的及要求。
3.2.2 设计唇形肝切口 无论肿瘤形状如何，均要求尽量将肝切口设计为唇形，切口设计的关键是唇角的形成，以利于切肝后断面的严密闭合。切肝前用电刀预先划痕，切口方向与肿瘤长轴平行。宽度应超过肿瘤横径，长度一般约为宽度的两倍或以上，偏窄过短的切口均不利于断面对合。
3.2.3 切口两侧置缝线牵提 缝线牵提的目的主要不是为了止血，而是增加显露，便于切肝，同时也是无瘤技术的体现。一般切口周缘预置缝线4～6根，肿瘤侧预置1～2根即可。切肝前牵提切口两侧有关缝线，切肝时切勿挤压肿瘤。
3.2.4 楔形断肝 要求断肝方向从肿瘤四周斜向肿瘤基底。严格把握设想中的断面位置及方向，既避免切到肿瘤，也应尽量保护正常肝组织。笔者主要采用钳夹断离法断肝。肿瘤移除后应形成口大底小的残腔，出血点一一缝扎。断面关闭前予以冲洗，用干纱布检查胆漏存在与否。断肝时根据情况分次阻断肝门。
3.2.5 断面对缝 断面对缝、消灭死腔是唇形切肝法的主要目的。要求将肝断面全层对缝，消灭残腔，减少胆漏及断面出血的机率。笔者常用大圆针、7号丝线间断缝合，如肝断面大，残腔深，可用带“肝针”的Dexon缝线。若切口设计合理，断肝平面准确，操作熟练，肝切口在对缝后应成为一直线。
3.3 唇形切肝法与手术的彻底性
唇形切肝法不仅强调手术的安全性，同时强调切除的完整性和不接触肿瘤的技术，本组病例的根治率达88.8%，保证了手术切除的彻底性，提高了手术的疗效。根据患者寿命法，本组233例PLC 1、3、5年生存率分别为89.8%、64.3%和55.9%，其中207例根治性切除术1、3、5年生存率分别为92.2%、70.7%和61.5%；126例小肝癌1、3、5年生存率分别为92.4%、75.5%和67.5%，其中118例根治者1、3、5年生存率分别为98.8%、79.6%和68.2%。
3.4 唇形切肝法与手术的安全性
与肿瘤切除的彻底性相比，手术安全性更具重要地位。从手术安全性的角度讲，与外科技术密切相关的主要是术中出血、术后渗血等肝断面所致的合并症。这些合并症有时是致命的，成为肝外科难以普及的主要原因。唇形切肝法强调技术、强调解剖、强调显露、强调游离、强调肝断面对合，正是为了防止这些合并症的发生。本组病例甚少发生腹腔内出血、低血容量性休克、膈下积液或感染等严重合并症。除与坚持精细的手术风格及技巧有关外，采用唇形切肝、断面闭合的手术模式也是重要原因。其实，肝外科的技术关键就是肝断面出血的控制，肝外科的失败也主要是不能控制断面的出血。唇形切肝法正是强调了肝断面的处理，因此大大提高了手术的安全性。
3.5 唇形切肝法的局限性及应用中的灵活性
90%以上的局限性肝切除病例均可采用唇形切肝、断面闭合法，但部分肝中叶肝癌、伴严重肝硬变肝癌及肝断面甚大之肝切除病例，完全闭合肝断面有一定困难。此时，不应勉强对合肝断面以免引起肝脏撕裂及肝门区胆管狭窄等。对此种病例，断面可部分封闭，甚至完全开放，也可填塞小块明胶海绵止血，或用生物蛋白胶处理。
手术图由中山医院绘图室龚诚志先生绘制，特此致谢!
作者简介：马曾辰(1940-)，男，北京人，外科教授，主研肝脏肿瘤及其外科治疗。
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收稿日期：1999-01-18
修稿日期：1999-09-28
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