12例晚期大肝癌外科治疗体会

中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 短篇报道

作者：李荣祥　李　劲

单位：四川省攀枝花市第五人民医院肝胆胰外科(攀枝花　617000)

　　1993年来，我们对收治的12例原发性晚期大肝癌在进行手术切除、肝动脉结扎的同时行肝动脉、门静脉置管化疗，收到较好疗效。男9例，女3例，年龄22～61岁。临床表现为不同程度的肝区疼痛，全身乏力，纳差，消瘦，低热，上腹包块。Hb＜80g/L 5例，HBsAg阳性10例，AFP阳性9例，合并肝硬变8例。全部病例B超及CT检查提示肝脏包块6～8cm大4例，10～16cm大4例，全肝呈结节状者4例。术前肝功能属Child A级者5例，B级7例。12例中行规则性肝右3叶切除3例，扩大右半肝切除1例，右肝Ⅳ、Ⅴ段联合切除2例，规则性左外叶切除2例，肝动脉结扎同时并门静脉双置化疗泵埋于右上腹皮下4例。行右3叶及右半肝切除的4例均于第一肝门解剖出右肝管、右肝动脉及右门静脉支，并用粗丝线分别结扎门静脉右支及右肝动脉支，右肝管暂不处理。4例肝段切除者在常温下用Prigle法阻断第一肝门后顺利完成，手术时间3～5小时，切肝及阻断肝门时间均在15分钟内完成。肝动脉结扎后在稍远端置入化疗管不超过左右肝动脉分支处，远端再结扎1次，松紧适宜，门静脉置管从胃右静脉置入，结扎方法同上。12例术后病理检查均为原发性肝细胞癌，其中8例并重度肝硬变。结果：本组无手术死亡，均在术后10～16天出院，带化疗管者定期回院注药。行肝右3叶切除者均存活2年后因局部复发后转移死亡。左右肝段联合切除4例于术后1～2年零4个月死亡。肝动脉结扎加肝动脉及门静脉置化疗管者中3例分别存活8～14个月后死亡，另1例已术后8个月，目前情况良好，肝肿块明显缩小，尚在继续间断化疗随访中。

　　体会　①大肝癌切除的可能性。小于3cm肿块为小肝癌，4～9cm肿块为大肝癌，10cm以上为巨大肝癌。多数原发性肝细胞癌合并有肝硬变，肝的切除量不宜超过半肝。临床上判断肝脏肿块是否超过半肝，预测其能否切除的一个重要标志是肿块是否向对侧超过胆囊体表投影位置。未超越或体表可触及肿块但活动，其切除率高。如癌肿累及一叶或累及邻叶可作半肝切除，累及半肝但无肝硬变，余肝代偿好可做肝3叶切除。本组3例右3叶及右半肝的顺利切除，与术前术中的正确判断有关。②手术的成功与围手术期处理。术前对患者全身情况充分估计尤其重要。一般要求：全身情况好，无黄疸，腹水少量或无及远处无转移；肝功能在Ⅱ级以上，血清总蛋白不＜60g/L，白蛋白＞30g/L，出凝血时间正常，凝血酶原时间经纠正后不低于正常；心、肺、肾主要脏器功能无明显病变。同时应加强围手术期的处理，术前积极保肝和纠正贫血，术后输入适量的新鲜血液或白蛋白，以增强机体耐受能力。间断吸氧3～5天，应用大量Vit C和适量Vit K、氢化可的松及能量合剂，必要时应用谷氨酸钠或支链氨基酸，以促使肝细胞再生和肝功能恢复。③降低手术死亡率。肝切除的死亡主要发生于右半肝或右3叶切除术后。我们采用腹部右肋下斜切口附加切除右第6～8肋软骨的方法使巨大肝癌在不开胸的情况能被顺利切除。提示充分的显露是手术成功的关键。对合并明显肝硬变者要控制肝的切除量，在尽可能满足切除病变距正常肝组织2cm范围的前提下多保留肝组织；不做第一肝门的全肝血流阻断，尽可能做半肝血流阻断，以减少硬变肝脏剩余肝细胞的缺氧损伤；右半肝及右3叶切除时先处理第一肝门的三大管道，并在肝断面可靠结扎胆管断端，而不在肝门处结扎右肝管，以免阻塞残肝的胆汁引流而致术后发生胆漏；在肝上下腔静脉处向肝实质解剖出肝右或肝中静脉，在直视下缝扎或不解剖下的盲目缝扎；肝切面热盐水纱布垫压迫后用4号丝线作“8”字缝扎止血要彻底。一般情况下，胆总管不作T管引流，肝下置双套管间断负压吸引3～5天。④肝动脉结扎插管化疗。对不能切除的肝癌将肝动脉结扎后肝癌的血供大为减少，从而抑制了肿瘤的发展，使临床症状得到缓解。同时肝动脉及门静脉内注药使肝内保持了较高的药物浓度，提高了药物对肿瘤的杀伤效能。化疗药物我们首选5-Fu，每周2次，4～6周为1疗程，平均3～5个疗程不等。肝动脉结扎加插管化疗的联合应用，可延长不能切除肝癌患者的生存时间。

(1997-08-11收稿，1997-09-01修回)