4例原发性肝癌的诊治经验及教训
中国普外基础与临床杂志 1999年第2期第6卷 临床经验交流
作者：赵元恂 曾崇方
单位：四川省南充市中心医院肝胆外科(南充 637000)
关键词：原发性肝癌；治疗
我院自1985年以来，曾遇4例较为罕见的原发性肝癌(PLC)患者，现将其诊治过程及经验教训总结如下，供同道参考。
例1 男，48岁。以“门脉高压症”入院。入院后检查除确诊为肝硬变、门脉高压症外，CT检查发现肝左叶内有一6cm×5cm×7cm大低密度占位，门静脉主干扩张，内有栓塞物。AFP＞400μg/L。住院期间，患者黄疸进行性加深，并出现腹水及上消化道出血(黑便)。以“原发性肝癌”而行剖腹探查术。术中发现腹腔内有腹水约1 000ml，肝表面弥漫性肝硬变结节，肝实质内未扪及确切包块；胆总管直径2cm。切开胆总管前壁，见其内有陈旧性血凝块堵塞，取出血凝块后，有大量静脉血自胆总管后壁涌出。待控制肝十二指肠韧带后，发现胆总管后壁与门静脉之间有一瘘口，直径约0.5cm。遂用0号丝线缝合修补该瘘口，另于右肝管内取出条状血凝块后，始见胆汁溢出，放置T管引流。再经肝动脉插管置入抗癌药泵，并结扎胃冠状静脉，结束手术。术后第4天患者发生肝昏迷，第6天死亡。胆管内血凝块经病理检查报告为“呈团块的癌块”。
体会 肝癌在门静脉中形成癌栓，临床较为常见，但侵入胆道比较少见。本例经手术证实为门静脉癌栓直接侵入胆总管内扩散，并形成门静脉与胆总管内瘘，临床十分罕见。该患者住院期间进行性黄疸，系胆管内癌栓阻塞所致；同时门静脉血经内瘘口渗入胆道引起上消化道出血。本例所证实的门静脉、胆总管内瘘致上消化道出血和胆管内癌栓致阻塞性黄疸极为罕见，反映了肝癌病理改变的复杂性和诊治过程中的难度。
例2 男，55岁，因钢管弹击伤右胸壁3小时伴腹痛前来就诊，门诊检查时发生休克，急送入我科。查体：患者处于休克状态并全腹膜炎体征，右胸腹壁无外伤及肋骨骨折征，腹腔穿刺抽出不凝血。以“外伤性肝破裂、失血性休克”即行手术探查。术中发现腹腔内积血约3 000ml，见肝第Ⅷ段有一肿瘤，直径4cm，呈半球状突出于膈面顶部，其中央有星形裂口并活动性出血。鉴于病情危重(休克尚未纠正)，肿瘤性质不明，于裂口边缘取少许肿瘤组织送检后，用带蒂大网膜填塞，缝合肿瘤裂口，缝扎处针眼仍有出血，遂结扎右肝动脉后出血停止。清理腹腔积血，结束手术，术后休克纠正。病检报告为肝细胞性肝癌。查AFP＜20μg/L。于术后第12天再次行肝切除术。患者术后恢复良好，存活至今并恢复劳动力。
体会 本例因外伤致肝癌破裂而经手术探查发现，从而得以及时二期手术切除。第1次手术时，笔者对这种局限的小肝癌缺乏认识，误为肝血管瘤，未予一次性切除，实为深刻教训。所幸第1次手术止血时结扎了右肝动脉，短期内可减少肝癌供血，抑制其生长，及时再手术切除肝癌时，尚未发现有增长及播散，术后近期效果满意。
例3 男，64岁。因体检时B超发现右肝前叶6.3cm×6.2cm×6.2cm实质性包块而入院。有肝炎及肝硬变病史。AFP＞400μg/L。以“原发性肝癌”行手术探查。术中发现肝呈结节样改变，癌肿位于右肝前叶与后叶交界部(跨Ⅶ、Ⅷ段)，直径约7cm，边界清楚，有包膜，其深面位于肝右静脉及肝中静脉之间。遂紧邻肿瘤包膜，完整“剔除”肿瘤组织，并结扎右肝动脉，于门静脉内插管置入抗癌药泵。术后经药泵行局部化疗。患者安全度过术后危险期，2月后出院时，复查AFP＜20μg/L，出院后定期化疗，2年后因肿瘤复发死亡。
体会 本例因肿瘤位于肝脏中心，又合并较重之肝硬变，行规则性切除势必扩大切肝体积，(Ⅶ、Ⅷ段甚至右半肝切除)，导致术后残肝难以代偿而发生肝功能衰竭，影响术后生存质量。故采用了非规则的肿瘤“剔除”术，尽可能地保存了肝组织，配合术后局部化疗及支持治疗，既确保患者安全度过了围手术期，又提高了患者的生存质量。
例4 男，25岁。因发现剑突下包块10天入院。B超检查发现肝左内叶下分实质性占位病变。AFP＜20μg/L。剖腹探查见Ⅳb段7cm×6cm×5cm肿瘤，凸向肝下缘，瘤体质中，边界清楚，有完整包膜。遂紧邻瘤体边缘楔形切除肿瘤。术中冰冻及术后石蜡切片均报告为肝细胞腺瘤。术后14天痊愈出院。半年后复查B超示左肝叶6.7cm×6.4cm×6cm之实质性占位病变，AFP＞400μg/L，故再次手术，见原肝切缘周围肝组织内散在灰白色癌结节融合成7cm×7cm×7cm的主癌团块，Ⅱ段及Ⅳa段亦见散在癌结节，右肝未见侵犯，遂行左半肝切除术。术后病理诊断：肝细胞性肝癌。术后1月出院，现已失访。
体会 肝脏实质性肿瘤，多为恶性。本例第1次手术满足手术中冰冻检查腺瘤的诊断，紧邻肿瘤作楔形切除，切除范围过于保守。半年后原位复发肝癌。显然与原腺瘤关系密切。本例启示：肝细胞腺瘤，恶变率高，即使经病理确诊的腺瘤，也要警惕其恶变的可能，在手术切除时，应距肿瘤边缘1～2cm为宜。
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