肝癌误诊肝脓肿原因分析

腹部外科 2000年第1期第13卷 基层经验

作者：杨伟青

单位：杨伟青(浙江省平阳县医院外科　325400)

　　我院近年来，将肝癌误诊为肝脓肿者共15例，占肝癌总住院人数7.21%(15例/208例)，现分析原因如下：

　　临 床 资 料

　　一、 本组15例，男9例，女6例。年龄在43～62岁之间，平均年龄57岁。

　　二、 起病时间从半月到3月不等，平均2月。症状均表现为右上腹或剑突下隐痛不适，无剧痛史。伴高热者(＞38.5℃)4例，中低热(37.5℃～32.5℃)9例，除2例有轻度巩膜黄染外，其余均无黄疸病史。

　　三、 15例中有13例伴有胆石症病史，病史3～20年不等，其中单纯胆囊结石1例，单纯胆囊结石切除术后1例，肝总管结石1例，胆石症术后残石2例。左肝管结石3例，右肝管结石1例，胆总管合并左肝管结石3例，另2例无胆石症史。

　　四、 本组2例有明显乙型肝炎病史。

　　五、 10例有肝肿大，最大者肋缘下3.0cm可及，无明显结节，肝区有叩击痛。

　　六、 化验：15例血常规白细胞计数均大于10.0×10⁹/L，中性粒细胞比数升高。肝功能测定白蛋白和球蛋白倒置者5例，表抗阳性者6例。AFP定量测定低于20μg/ml 7例，界于20μg/ml～400μg/ml 4例，大于400μg/ml 4例(本组AFP测定均送检温州医学院检测中心)。

　　七、 B超：除记述胆石情况外，肝内有液性暗区或不规则低回声区从1～4个不等，其中2例为单发病灶，余均为多发病灶。总结15例，共有33个病灶，最大约7.5cm×9.2cm×8.2cm，分布在肝右叶20个，肝左叶10个，尾状叶3个，提示怀疑为肝癌液化坏死者2例。

　　八、 CT检查：病灶常表现为不规则低密度灶，主病灶中央常有液化坏死，边缘时有渗出表现，未有完整的包膜及界线。有2例在主病灶周围因见有1～2个卫星状实质结节而被怀疑肝癌，其余均诊断为肝脓肿。

　　九、 穿刺：6例在B超或CT定位下行肝穿刺，其中3例穿刺液为黄色脓液，2例为血性液，1例为脓血性。细菌培养有金葡萄菌生长1例，大肠杆菌为主的混合性感染4例，无细菌生长1例。6例穿刺物病理报告均考虑肝癌。

　　十、 治疗及病理：本组15例在入院前后均拟诊为肝脓疡行大量抗生素治疗均无效。除6例行肝穿否则病理活检确诊未行手术探查外，7例在急诊手术探查并活检，病理报告3例为肝细胞性肝癌，4例为胆管细胞性肝癌。另2例因经济困难及患者全身衰竭而拒绝治疗，出院后死亡。

　　讨　　论

　　一、 近年来随着生活水平提高，疾病能早期治疗，肝脓肿的发病率日趋下降。我科从10年前每年大于40例，到近年低于10例。本病临床表现不典型，它常表现为高热、肝区痛，血象高，并多继发于胆道感染。而肝癌有液性坏死或伴有感染者亦有同样症状，仅从临床症状常难以鉴别。本组有13例因同时伴有胆道病史，更增加了鉴别的难度，这是引起误诊的首要原因。本组有1例因胆总管结石伴左肝外叶脓肿在我院行胆囊切除胆管切开取石脓肿置管引流术，术后1周拔除引流管，但引流管的窦道长期不愈约2月，后经CT检查发现左右肝有弥漫性病灶，行定位穿刺活检病理报告为肝细胞性肝癌^［1，2］。此时，患者已失去治疗的最佳时机。

　　二、 过分地相信CT、B超等检查也是引起误诊的原因。随着CT、彩超检查的普及，许多临床医师在疾病诊断上出现过分依赖检查报告而忽略临床表现及其它的检查。本组病例CT、B超上表现为不规则低密度灶或中央液性坏死，边缘常有渗出，无完整包膜及界线，确实与肝脓疡难以鉴别。但我们应对CT、B超上出现的多病灶应加以注意，要加强对CT片的读片能力，同时结合临床表现及疾病的发生发展过程和其它辅助检查综合分析。

　　三、 关于AFP的测量：根据全国肿瘤防治研究办公室的诊断规范； 原发性肝癌的AFP测定值需大于400μg/ml，且持续4周。其阳性率各种文献报告不一，一般在60%～90%之间，本组病例符合上述标准者仅4例(仅为26.67%)，明显低于上述的阳性率。这可能与本组以肝胆管细胞癌为主有关。

　　四、 肝脓肿的病因主要是胆道逆行感染所致，而肝癌有中央液化坏死者除本身可以表现发热等感染症状外，在并存胆石情况下也更易引起逆行感染。本组15例中有12例伴有胆道结石，6例穿刺液培养中5例有细菌培养阳性，说明了有继发感染情况，这也是导致误诊的原因。

　　肝癌伴有胆道结石者与肝脓肿在症状上的难以鉴别，所以对临床上经大量抗生素治疗后仍无法控制症状者，要高度怀疑是肝癌液化坏死或伴发感染，尤其是肝内有多病灶者，认真分析B超、CT检查报告，或动态观察，必要时行定位下肝穿刺病理检查，这是避免误诊的重要手段。■

　　参考文献:

　　［1］李阴山.肝血管造影在肝癌诊断上的应用.中国外科专家经验文集，1993，545-546.

　　［2］殷凤峙.对肝内胆管结石病理变化的再认识.中国实用外科杂志，1998，2：67-68.

(收稿日期：1999-02-10)