肝癌术后复发转移研究的若干进展与展望

腹部外科 2000年第1期第13卷 专家笔谈

作者：周信达

单位：周信达(上海医科大学中山医院、肝癌研究所　200032)

　　90年代以来原发性肝癌(肝癌)已上升为我国恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌。手术切除是肝癌治疗的主要手段，但远期疗效仍欠满意，术后复发是影响疗效的主要因素。我所资料肝癌根治性切除后5年复发率为54.1%～61.5%^［1，2］，小肝癌(≤5cm)为43.5%^［2］。为此，研究肝癌切除后复发转移的防治将成为21世纪肝癌研究的一大热点。

　　一、 肝癌复发转移的机理

　　肝癌复发的本质大致有两类：一是肝癌多中心发生，即肝癌根治性切除后，由于肝癌生长的土壤(肝硬化)和其它促癌因素的继续存在，再发新的肿瘤；二是单中心发生，即原先切除病灶术前、术中癌细胞经门静脉途径播散，发生肝内复发和肝外转移。用乙型肝炎病毒(HBV)-DNA整合的方法及P53基因的分析，证明肝癌单中心与多中心发生约各占半数。多中心发生的预防属病因预防(一级预防)，非本文论述范围。目前文献所指的肝癌术后复发转移，一般是指原发癌的播散，其核心是肝癌细胞的侵袭性。肝癌肝内播散灶的组织学特征(如细胞分化、DNA倍体)多与原发灶相同，但增殖活性较原发癌高。应用多普勒超声对肝癌手术切除复发患者的血流动力学研究表明，复发癌与原发癌的血流动力学变化大致相同，即肝动脉血流量增加，门静脉血流量减少^［3］。动物实验提示，手术创伤尤其是部分肝切除对肝癌转移起促进作用，并与转移程度呈正相关^［4］。

　　文献报道，肝癌切除术后2～3年内复发多为原发灶播散，而较晚复发多为多中心发生，后者经治疗预后较前者好^［5］。至于术后几个月内“复发”，则多为首次手术未彻底，术后残癌继续生长。

　　肝癌复发转移是一个多步骤、多环节的过程，要经过多个关口。首先癌细胞要失去粘附才能侵袭邻近组织，然后要通过细胞外基质，进入血流后又要耐受机体免疫细胞的杀伤才能达靶器官。然后又要在靶器官的血管壁附着，降解细胞外基质，穿出血管，在靶器官进行细胞增殖，直至癌细胞分泌血管生成因子，使肿瘤血管形成，提供足够的养料使转移癌细胞成倍生长，形成一个转移病灶。其中涉及癌基因、抑癌基因、转移相关基因、生长因子及其受体、粘附分子及细胞外基质、肿瘤血管、机体免疫等多环节。上述任何环节都可用来研究预测指标，干预任何环节也有可能预防或延缓肝癌的复发转移。

　　二、 转移动物模型和细胞株

　　研究肝癌复发转移，首先要有动物人肝癌转移模型和细胞株。过去建立的裸鼠人肝癌模型几乎从不转移。上海医科大学肝癌研究所经过多年努力，在30例肝癌手术切除标本种植于裸鼠肝脏，获得1株裸鼠人肝癌转移模型(LCI-D20)。其肝内转移率、肺转移率和淋巴转移率均可达100%，其染色体90%为异倍体，已传80余代，仍保持转移特性，为国际上首例报道^［6］。同时我所也首先建立了人肝癌高转移潜能细胞株(MHCC97)，已传100余代^［7］，为研究肝癌转移提供了宝贵模型。

　　三、 肝癌复发转移的预测

　　近年我所对文献报道与肿瘤转移、侵袭有关的很多指标进行探索，包括血中的标志物和对切除标本的检测；在层次上包括病理水平、细胞水平和分子水平。初步发现，有些癌基因、抑癌基因、生长因子和其他因子与肝癌侵袭性呈正相关：P16(CDKN2)突变，P53突变、P21、H-ras、cerbB-2、mdm2、转化生长因子α(TGFα)、表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGE)及其受体(KDB)mRNA、尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)及其受体uPA-R与抑制剂(PAⅠ-1)等；有些则呈负相关：血栓调节蛋白(Thrombomodulin)、nm23-H1基因、Kai-1基因、金属蛋白酶的组织抑制剂-2(TIMP-2)等。有些细胞外基质与肝癌侵性呈正相关：基质金属蛋白酶(MMP-2)、细胞间粘附分子-1(ICM-1)；而有些则呈负相关：上皮钙粘蛋白(E-cadherin)、整合蛋白α5(Integrin α 5)^［8］。

　　近年文献报道，肝癌患者血中AFP mRNA与肝癌复发转移有显著正相关性(P＜0.01)^［9］、肝癌细胞MDR1基因产物P-gp在肝癌组织和癌旁组织含量均高于正常肝组织(P＜0.01)^［10］、肝癌外周血CD44V mRNA与肝癌侵袭性呈正相关(P＜0.005)^［11］、雄激素受体阳性者复发率高(P＜0.05)^［12］、血小板源内皮细胞生长因子(PD-ECGF)升高者肿瘤血管也多^［13］、尿中TGF-1^［14］、抗CD34检测瘤内微血管密度(MVD)与肝癌预后密切相关^［15］。上述结果为临床研究肝癌复发转移的预测指标提供了实验依据。

　　四、 复发转移的实验性干预

　　我所在裸鼠人肝癌转移模型上进行了多种干预治疗的探索。初步研究表明，反义H-ras、抗CD3/抗HBx的双特异抗体合并LAK治疗、基质金属蛋白酶抑制剂BB-94、抗肿瘤血管生成的TNP-470、苏拉明(Suramin)、钙通道阻断剂(CAI)以及VEGF反义寡核苷酸等，在转移模型的实验性治疗中均有抑制肿瘤生长和转移的作用。

　　近年，控制肿瘤血管(一是抗肿瘤血管生成，二是阻断已生成的肿瘤血管)越来越受到各国学者的关注。在抗肿瘤血管生成方面，最有希望的可能是Angiostatin和Endostatin。其它如血小板因子4、能阻断VEGF的Thalidomide、白介素-12(IL-12)、金属蛋白酶抑制剂Marimastat、Thrombospondin、一氧化氮合酶(NOS)抑制剂L-NAME等也有抗肿瘤血管生成作用。在阻断已生成的肿瘤血管方面，有报道用抗体-组织因子(Tissue factor)复合物可使靶区肿瘤血管栓塞。此外，针对抗肿瘤血管的基因治疗也有不少研究^［8］。

　　五、 复发转移的临床研究

　　亚临床复发转移的早期发现及治疗原则与亚临床肝癌基本相似。术后定时、长期随访极为重要，再手术是主要治疗方法^［16］。我所202例肝癌切除后肝内复发作手术切除，复发癌切除后1年、3年、5年生存率为89.0%、58.2%、35.4%，自第一次切除后算则为95.4%、76.9%、56.0%。8例肝癌切除后单结节肺转移，肺转移癌切除后平均生存10年5个月(8个月～19年6个月)，如从第一次肝癌切除后算起则平均生存13年2个月(1年4个月～23年9个月)。其中3例肺转移癌切除者目前仍无瘤生存23年9个月、23年5个月、23年4个月^［17］。文献报道9例肝癌切除后肺转移，转移癌切除后5年生存率达67%^［18］。对不能再切除复发癌，如病灶大或多发可用经导管肝动脉内栓塞化疗(TACE)；瘤体较小、病灶数较少，可用经皮瘤内注射无水酒精(PEI)。近年B超介入物理治疗(微波、激光、射频、冷冻、高功率聚集超声等)也引人注目。

　　复发癌的预防从时机上来分，可从术前、术中、术后三个阶段进行。术前TACE对可切除肝癌一般持否定态度，但对不能切除肝癌则TACE是使肿瘤缩小的有效方法。术中除掌握肿瘤外科一般原则外，术中B超检测可减少残留癌，先冷冻后切除或先微波热凝固化再切有可能减少术中播散和杀灭切缘残癌，也有肿瘤切除后术中置肝动脉插管和(或)门静脉插管作术后预防性化疗或栓塞化疗。术后TACE、生物治疗也在探索中。我所资料和文献报道，术后免疫治疗有助于降低术后复发率。近年报道干扰素和口服维甲酸类药物(Polyprenoic acid)有助于预防肝癌根治性切除术后新癌灶的发生，值得进一步研究。虽然近年来进行了多种临床探索，也报道了一定疗效，但有说服力的、严格的前瞻性随机分组对照罕见报道。

　　六、 展望

　　肝癌复发转移的防治，是一个十分复杂、涉及面广的难题，也是与癌症作斗争的关键性一役。对复发而言，要同时研究肝癌单中心发生(肝癌的侵袭性)和多中心发生(一级预防)问题。这是两个性质大不相同的领域。至今文献报道各种实体瘤的复发转移规律在肝癌也适用，但肝癌的特殊规律还未找到，对肝癌而言，控制肿瘤血管包括抑制肿瘤血管生成和阻断已生成的肿瘤血管是重要方向。从分子角度研究的反义研究、基因治疗、粘附、细胞外基质可能是重要方面。尽管在实验研究中发现了不少有发展前景的预测和干预治疗措施，但成为临床有效的常规治疗措施还要做大量探索。肝癌根治性切除后生物免疫治疗可能占重要地位，尤其是提高机体免疫功能方面。临床探索要得出结论，需严格的随机分组对照。■

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(收稿日期：1999-08-20)