您所在的位置:首页 > 专题栏目 > 颈椎病专题 > 文献资料 用户登录 新用户注册
椎动脉型颈椎病的临床影像学研究进展

椎动脉型颈椎病的临床影像学研究进展

中医正骨 2000年第12期第12卷 综述

作者:聂伟志 石关桐

单位:上海中医药大学附属曙光医院 200021

  椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型,其发病仅次于神 经根型颈椎病 〔1〕,对健康造成很大危害。近年来,如何找到一种经济、简便、无创、准确的影 像学检查方法为其临床诊断和判定疗效提供依据,成为本病研究的焦点。现将这方面的研究 进展综述如下。

  1 X线平片

  为常规检查方法,包括正侧位片、斜位片、屈伸功能位片(动力性侧位片)及张口位片〔 2〕。正位片可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘,但应注意有无颈肋及颈椎横突 发育畸形。张口位片可观察寰枢椎有无移位,齿侧左右间隙是否对称,C2棘 突有无偏歪。相当多的CSA有棘突偏移,齿状突左右移位。在斜位片上,可进一步观察钩突 骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度,并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可 见椎间隙狭窄,椎体前后缘骨赘,项韧带钙化,椎体移位〔3〕。正常情况下,椎体 前后缘间隙平均为3.8±0.5mm,后缘间距为1.9±0.28mm。椎间隙前后缘均可出现骨赘,以C 5、6,C4、5和C6、7为多发。经常可见颈椎生理前凸减小、消失甚至 后凸。动力性侧位片有利于鉴别CSA与上颈椎不稳〔4〕,还可测量颈椎之屈伸活动范 围,正常范围为70°左右〔2〕

  2 脑电图(EEG)

  CSA的脑电图变化尚处在探索阶段,可出现低波及弥漫性慢波。有报告80%有低电压活动, 并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等〔3〕。但目前研究缺乏特异性改变,故尚不 能作为常规检测手段推广应用。

  3 脑电地形图(BEAM)

  顾华美等〔5〕用BEAM检测了30例CSA病,并以40~60岁正常作对比分析,CSA组 δ、θ、α、 β频域均低于对照组。同时,对两组作概略差异地形图计算Z值结果,α频域在双枕、双顶 、双后颞功率均低于对照组Z值,呈马蹄形低功率区。作者认为BEAM在大脑后部即双枕、双 后颞α频域呈马蹄形低功率区可作为CSA诊断客观指标之一。也有报道椎动脉供血不足E EG多为正常,而BEAM经计算机2次处理后具有直观醒目、定位率高于EEG的优势〔5〕

  4 脑血流图

  为近年来应用较广泛的技术之一,主要用于椎动脉功能状态的判定。因其数据误差较大,仅 具有参考价值。用于对椎动脉供血情况的判定时,由于其是通过颅内血管搏动性血流所引起 的电阻抗变化来推断其供血情况的,而非直接测定血管内的血流量,因而受各种因素的影响 , 误差较大,当前仅仅作为临床诊断上的参考意见,而不能直接用于诊断〔4〕。危小 玲等〔6〕对30例临床诊断为CSA患者进行脑血流图检查,认为如果影像上有颈椎的病 理性改变,且 脑血流图转颈试验阳性者,应考虑诊断为CSA。如临床症状不明显,可能是由于椎基底动脉 自我调节代偿作用,此时常为一侧椎动脉供血不足。

  5 常规X线椎动脉造影(XRA)

  本法是确诊CSA的必要手段,特别是需要手术减压者,更要通过造影以确定其性质和部位 〔2〕。钩椎关节病椎体后侧的钩突或横突孔处的骨质增生与关节松动,可压迫椎动 脉第2段,主要征像是椎动脉狭窄,受压部位弯曲、迂回或阻塞〔7〕。冯世庆等 〔8〕 用本法检测了30例CSA病,测量椎动脉内径为:左侧3.6753±0.7469mm,右侧3.3957±0.9 919mm,大多数左侧大于右侧。作者也在60具成尸体上测量,分别用精密度0.02游标 卡尺 测出椎动脉外径、壁厚,计算出左右内径值为左侧3.6913±0.5846mm,右侧3.1762±0.5844 mm,与血管造影无显著差异。作者还指出,转颈试验是诊断CSA的重要手段之一,转颈活动 可引起椎动脉狭窄或加重此病变。结合症状、体征及术中所见,作者得出的结论是转颈试验 转向患侧阳性率高,并从阳性病例中分析主要是由钩椎关节增生所致,颈椎不稳或血管自身 因素等与转颈方向无关。

  6 数字减影血管造影(DSA)

  本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点,较常规的椎动脉造影为好 〔 4〕。随着DSA与介入放射学技术的兴起,本法已成为CSA临床诊断和治疗工作的一个重要 组成部分〔9〕。冯世庆等〔7〕对50例CSA患者行DSA检查,测定椎动脉内径 值为左侧4.160 0±0.7512mm,右侧3.4318±0.8121mm,大多数病左侧大于右侧。作者认为,CSA发病 常由 于椎动脉病变侧受到钩椎关节增生压迫,颈椎不稳刺激横突孔骨性狭窄挤压,椎动脉痉挛 、狭窄、供血减少,对侧椎动脉不能代偿所致,转颈活动可加重这种病变,并且有些椎动脉 病变只在转颈时出现,故对行椎动脉造影的患者,应对每一侧椎动脉于头部中立位、左右转 颈 位动态观察,数字减影自动分析椎动脉狭窄程度、Landscanp(解剖标志)技术递加颈部其它 结构影像,结合临床症状和体征共同探讨和分析该病的应用。

  7 磁共振血管造影(MRA)

  可清楚显示动脉全程,显示其受压折曲或梗阻。因不需动脉穿刺,又不受X线照射,故有可 能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳手段。徐德永等〔10〕撰文指出 ,MRA与DSA或 CTA(CT血管成像)不同,勿需注射含碘对比剂,无过敏之忧,无放射线损害,无穿刺痛苦和 损伤,检查快,并可同时行颅脑,颈椎MRI检查,以获取更多的有关信息,而且一次采集完 成后,可以从任意角度重建血管影像。MRA诊断椎基底动脉的敏感性为97%,特异性为98.9% 。作者认为,虽然MRA难以评估椎基底动脉的狭窄程度,但至少在严重的阻塞性病变的病例 ,MRA和彩色多普勒超声联合应用,可以代替椎动脉造影血管检查〔10〕。但MRA毕竟 是一种重建血管影像,有些难以避免的因素如成像参数的选定、移动伪影、MIP重建方式本 身的局限性、血管走行方向的影响等,可能影响图像的质量乃至结果分析。陈彦等〔11 〕用MRA检 测了15例正常和12例CSA病,结果正常组左侧椎动脉PSV(血流峰收缩期速度)平均值为41 .2±6.0cm*s-1,右侧为40.8±9.3cm*s-1;左侧椎动脉VFR流量平均值为152 .8±47.5ml*min-1,右侧为138.4±40.6ml*min-1,与正常组比较有极显著 差异。作者认为MRA检测的椎基底动脉血流速度与彩色多普勒显像相一致,其优势在于不仅 可以直接显示血流速度和流量,而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响,还可以全 面 地反映椎动脉的血流动力学状态。钱宝全等〔12〕用MRA和MRI联合检查了13例CSA病 ,结果MRI图像异常改变者,钩椎关节增生9例、椎弓关节增生2例、椎间盘变窄4例、外侧 型椎间盘突出3例、椎体失稳4例、横突孔变狭1例,其中只含1种异常者2例,含2种及2种以 上 异常11例。MRA表现双侧椎动脉变细1例,单侧椎动脉不对称变细5例,其中完全不通2例,变 狭3例;椎动脉双侧扭曲2例,单侧9例。作者评价了MRI与MRA联合应用的优势:MRI对颈椎退 变及继发性病变显示直观,多方位显示,能较系统地反映多种信息,在检查颈椎病同时亦可 帮助分型。MRA显示椎动脉无创伤,无需造影剂,可多方位观察,并能结合原始图像加以分 析。因此 ,MRI与MRA联合评价CSA为获得信息最多的组合方式,不但可得到血管本身状况的信息,还 可了解血管周围的情况。

  8 CT血管成像(CTA)

  由于常规CT受扫描速度的影响,而且血管增强扫描又离不开有毒性的含碘造影剂,故CTA的 发展受到限制,且迟于MRA。近年来螺旋CT成像(SCTA)发展很快,且较普及 ,其快速容积扫 描结合造影剂团注技术和计算机软件的改进,使CTA发展又上了一个新台阶〔13〕。 采用最大密度重建技术(MIP)和薄层多层面重建技术相结合可有效显示椎动脉变异、狭窄或 梗塞等。Schwartz RB等〔14〕的研究结果表明,用表面遮盖法重建技术(SSD)诊断颈 动脉狭窄,与血管造影比较符合率达92%。

  9 经颅多普勒超声(TCD)

  TCD技术由挪威学者Rune Aaslid于1982年创造,它是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主 要动脉血流动力学及各血流生理参数的检查方法,具有无创伤、仪器体积小、检查成本低、 能重复、可靠性强等优点。我国自1987~1988年〔15~17〕引进该技术以来,开展异 常迅速。特别是近3~4年来引进了TCD检测技术后 ,在临床各科得到广泛应用,在诊断CSA方面,也取得了丰富的经验。有学者用TCD检 测了32例眩晕病,17例脑干灶性缺血病及24例无中枢神经系统病变征兆病,分别测定 基底动脉、椎动脉颅内段及颈内动脉颅外段的血流速度,结果发现流速差别有显著意义 。有学者随机选择51例发作期CSA病及40例正常作对照,同时作TCD及133Xe吸 入法测定脑血流量,结果TCD表现为椎基底动脉血流速度降低者28例,占54.9%,脑血流量亦 相应减少,两者呈正相关;TCD正常6例,相应脑血流量正常5例;TCD表现为椎基底动脉血流 速度增加17例,占33.3%,其中5例脑血流量正常,12例减少。有学者对36例 颈椎病行TCD检测,并与X线征象进行了对比研究,结果示颈椎病的退行性改变可影响椎 基底动脉供血,而对颅内动脉无明显影响。X线征象越重,椎基底动脉异常率越高。TCD可同 时排除动脉本身病变引起的血供异常,可作为颈椎病简单分型的依据之一,结合颈椎三位片 等,对评价椎基底动脉供血状况,判断疗效,正确选择血管活性药物等,都具有重要的临床 指导作用。有学者用TCD检测了46例CSA患者和41例正常,结果患者组与正 常组相比阳性检出率为78.3%,主要表现为血流速度减慢,频谱离散度增大,波峰不规整, 部分患者可出现涡流等。有学者以配对研究方法,用2MHz脉冲Doppler探头 经枕骨大孔窗口检测椎基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学变化,结果41例 患者中有28例异常,异常率为68.29%。CSA患者,在转颈试验下TCD的阳性检出 率大大提高。焦明德等〔17〕报告的方法是患者取坐位,头部居中,常规检测双侧 椎动脉后,固 定探头位置,令患者自行分别向左或右转头,尽量转至极限(约70°)。转头宜逐渐进行,不 要施加外力,每一动作持续1分钟,两次试验间的相隔时间为2~3分钟。在头转至最大限度 时,再检测椎动脉。国外学者对17例无颈性眩晕及颈性眼球震颤的正常先证 者,先用复式扫描术测量了椎动脉的平均直径,然后用TCD测定中立位及左右转头30°和60 °的平均血流速度,结果表明转颈试验对正常椎动脉血流速度没有影响。国外学者选取60例 16~60岁的观察对象(包括20例正常和40例颈椎病患者),给予转颈试验 并用TCD观察椎动脉和基底动脉血流。结果表明转颈试验后,Doppler血流速度发生改变者在 无临床缺血症状的颈椎病病中占50%,在伴临床缺血症状者中占70%。作者指出,转颈试验 对椎基底动脉缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。陈惠德等〔18〕对35 例临床诊断为CSA而TCD检测正常者进行TCD转颈试验,同时观察了14例正常的TCD转颈试验 。测试方法为被测者取坐位,先常规头部中立位(轻度前屈约15°)经枕窗检测左右椎动脉颅 内段和基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学指标,并进行实时频谱分析,然后开 始TCD转颈试验,即坐位向左和向右转颈约45°的头位下分别测试左右椎动脉和基底动脉血 流频谱变化,主要检测指标有:①收缩期峰值血流速度(Vp);②平均血流速度(Vm)。结果CS A组阳性率达97.14%,正常对照组阳性率为21.43%,与CSA组有显著差异。林洪 全〔19〕对100例CSA患者与50例正常进行了TCD测定,结果表明,患者组双侧VA及B A的Vp、Vd均 值都比对照组减慢。患者组常规体位检测有62例异常(62%),对38例无异常者再进行转颈位 检测,其中34例出现异常(96%),提示加转颈位检测可提高TCD检测阳性率。除 主要用于诊断外,也有不少研究者利用TCD进行了疗效对比分析。包力等〔20〕进行 了中药治疗CSA 的疗效观察,吴弥群等〔21〕用TCD评价了分米波治疗CSA的疗效,赵惠馨等〔 22〕利用TCD观察了针刺风池穴对CSA的疗效。

  10 颈部彩色Doppler显像(CDFI)

  张新书等〔23〕报告了46例CSA患者的CDFI观察情况,结果显示28例(32条血管)见有V A狭窄的异常C DFI表现。作者认为采取双侧VA逐段扫查的方法,注意两侧对比、逐段对比,对VA狭窄诊断 较可靠。文中还对VA供血不足的其它原因及如何与颈椎病引起的VA狭窄相鉴别进行了探讨 。乙芳等〔24〕通过对125例颈椎病患者的检测,共诊断了61例CSA,从中筛选出34例 单 侧VA内径小于2.8mm的狭窄患者,对其狭窄侧和健侧VA血流参数(PSV、Vm、EDV、PI、RI)作 了 统计学检查。结果证明二维声像图加CFM及PW对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值 。张佩文等〔25〕报告了104例CSA患者的CDFI表现,认为Vs可以作为VA供血不足的灵 敏指标, Vd为血管阻力增高的指标。张源祥〔26〕应用TCD、CDFI、脑干听觉诱发电位(BAEP) 、横突孔CT和MRA对椎基底动脉供血不足进行了系统的研究,其判定标准为TCD检测时,VA的 Vm≤22cm*s-1、BA的Vm≤26cm*s-1时为异常低流速,提示下游小动脉闭塞和 /或上游大动脉高度狭窄。当VA的Vm≥49cm*s-1、BA的Vm≥63cm*s-1时为异 常高流速,提示该处血管硬化狭窄。以此标准判定椎基底动脉供血不足的敏感性为90%。CDF I检测时,VA的Vm≤0.2m*s-1、Vs≤0.35m*s-1时为异常低流速,提示下游硬 化狭窄;当VA的Vm≥0.4m*s-1、Vs≥0.7m*s-1时为异常高流速,提示管腔狭 窄。以此标准判定椎动脉病变的敏感性为88%。若TCD与CDFI联合检查,对椎基底动脉的敏感 性为96.7%。

  11 三维彩色超声血流成象技术

  采用面阵探头技术,用心电信号同步触发,计算机控制面阵探头声束沿着矢状面、冠状面及 横断面扫描,然后类似CT那样进行图象重组,从而获得三维立体彩色血流图象。目前采用移 动方法扫描获得立体图象的系统已用于临床〔27〕

  综上所述,对于CSA的影象学研究,X线片是常用的诊断和鉴别诊断方法。EEG、BEAM和脑血 流图目前尚处于探索阶段,对于其准确性国内外争议均较大。XRA迄今仍被视为“金标准” ,但具有创伤性,且只能显示动脉的解剖形态。DSA较XRA图象清晰、直观,造影剂用量少, 图象可长期贮存并随时回放,节省大量胶片,在绝大多数情况下可取代XRA,但仍属于创伤 性检查方法,价格也较昂贵。此外,XRA与DSA仅显示血管内腔,不能评价管壁及周围软组织 。常规MRA无须造影剂、无损伤,成象范围大,既能显示血管解剖形态,又能提供血流速度 和方向等血流动力学指标,但对血流信号的依赖性大,由于涡流易产生夸大效应,钙化、金 属物存在时可干扰信号而影响诊断。增强MRA可克服常规MRA固有缺陷,有较大发展前景。SC TA通过外周静脉注射造影剂,创伤轻、并发症少,既可得到三维重建图象又可得到常规CT横 断面图象,二者结合可提高诊断的准确性,其缺点是比DSA分辨率低、比MRA成象范围小。另 外,MRA与SCTA都属于计算机重建图象,而非真实影象的直接反映,且价格昂贵,难于推广 。B超能够动态显示动脉的血流动力学,颈部彩超只能显示椎动脉而不能显示基底动脉,不 能直接反映脑缺血的程度,对CSA引起的眩晕等症状只能起到间接诊断作用;TCD能实时动态 地反映椎基底动脉的血流动力学,经济简便无创性,尽管目前诊断标准尚未统一,但只要限 定检查仪器与经验丰富的检查者,就能准确反映治疗前后的血流动力学改变,是一种较好的 疗效判断方法。三维彩色超声血流成象技术能够无创地获得三维立体彩色血流图象,有很广 阔的发展前景。若TCD、CDFI与三维彩超成象联合检查,诊断CSA的准确性将大大提高。

  参考文献

  1,冯世庆,杨明杰,孔晓红,等。椎动脉型颈椎病血浆内皮素变 化。中华骨科杂志 1997;17(6):287

  2,周秉文。颈肩痛。北京:民卫生出版社,1998;244,58,24 5,62~63,64

  3,潘之清。实用脊柱病学。济南:山东科学技术出版社,1996;3 11

  4,赵定麟。颈椎伤病学。上海:上海科技教育出版社 ,1993;36,61~63

  5,顾华美,张翼麟。30例椎动脉型颈椎病脑电地形图分析。云南 医药 1997;18(4):289

  6,危小玲,罗兹伟。椎动脉型颈椎病脑血流检查的临床意义。颈 腰痛杂志 1997;18(4):256

  7,冯世庆,杨敏杰,陈君长,等。椎动脉动脉法数字减影血管造 影。西安医科大学学报 1997;18(2):232

  8,冯世庆,杨敏杰,马巍,等。椎动脉造影与临床对照研究。西 安医科大学学报 1997;18(2):232

  9,李家顺,贾连顺。当代颈椎外科学。上海:上海科学技术文献 出版社,1997;40

  10,徐德永,栾红梅。椎动脉型颈椎病的MRA应用。实用放射学杂志 1997;14( 4):224

  11,陈彦,徐家兴。椎动脉型颈椎病血流的MR测量研究。中华放射学杂志 1997 ;31(6):427

  12,钱宝全,王革。椎动脉型颈椎病MRI与MRA的临床应用。实用放射学杂志 19 98;14(4):18

  13,周康荣。螺旋CT。上海:上海医科大学出版社,1998;266

  14, Schwartz RB, Jones KM, Chernoff DM, et al. C ommon carotid arte ry bifurcation: evaluation with spiral CT. Radiology 1992;185:513

  15,杨波,宋来君,吴保平,等。简明经颅多谱勒超声学。郑州:河南医科大学 出版社,1997;2~3

  16,徐少彦,华杨。经颅多谱勒在神经外科的应用。北京:北京医科大学协和医 科大学联合出版社,1993;1

  17,焦明德。实用经颅多谱勒超声学。北京:北京医科大学协和医科大学联合出 版社,1995;4,71~73,116

  18,陈惠德,吴毅文,朱永霞,等。TCD在椎动脉型颈椎病诊断中的价值。中国 运动医学杂志 1997;16(2):151

  19,林洪全。椎动脉型颈椎病的经颅多谱勒检查诊断。广西医学 1998;20(5) :778

  20,包力,曹广彬,孙起文,等。中药治疗椎动脉型颈椎病彩超疗效观察。中医 药学报 1995;(3):35

  21,吴弥群,朱贞国。经颅多谱勒评价分米波治疗椎动脉型颈椎病的疗效。中国 超声医学杂志 1997;13(4):61

  22,赵惠馨,王伟志,王舒,等。针刺治疗椎基底动脉供血不足102例疗效观 察。中国针灸 1997;17(4):211

  23,张新书,李玉兰,江凡。颈椎病对椎动脉血流影响的CDFI观察。中国超声医 学杂志 1995;11(2):899

  24,乙芳,龚新环,杜宁,等。彩色多谱勒对椎动脉型颈椎病的诊断价值。中国 超声医学杂志 1998;14(11):47

  25,张佩文,吴家干,崔玉萍,等。80例颈椎病患者的椎动脉超声多谱勒血流图 表现。中国超声医学杂志 1995;11(6);451

  26,张源祥。椎基底动脉供血不足的颅内外超声诊断。中华超声影象学杂志 19 96;5(1):28

  27,冯若。超声诊断设备原理与设计。北京:中国医药科技出版社,1992;863 ~864

(2000-06-27收稿 2000-09-12修回)


页面功能 参与评论】【字体: 打印文章关闭窗口
下一编:注射硬化剂法制作家兔椎动脉型颈椎病动物模型
焦点新闻
·颈椎手术引起的睡眠呼吸暂停综合征
·冠心病患者的骨密度分析
·活血通下汤治疗骨折患者便秘
·脊髓损伤病人的便秘
·脊髓型颈椎病与性功能障碍
·失血、内毒素所致的MODS大鼠胃肠道激素的变化
·强直性脊柱炎全髋关节置换术的常见问题及其处理
·三抗疗法治疗强直性脊柱炎
温馨提示:如果您怀疑自己有某种健康问题,可到健康社区交流咨询或尽快去医院就医治疗。

栏目列表