胃肠道损伤延误手术原因分析

中国胃肠外科杂志 1999年第4期第2卷 短篇报道

作者：朱晓峰　刘宗衍

单位：中山医科大学附属第一医院外科

　　胃肠道损伤是临床常见损伤，大多数患者能及时诊治。但由于致伤原因的不同，伤后表现的多样性，合并其他器官损伤导致病情的复杂性，常使部分胃肠道损伤患者未能得到及时正确的诊断及治疗，造成严重后果，甚至死亡。本院自1989年1月至1999年5月10年来收治胃肠道损伤115例，其中伤后24小时以上才手术治疗的23例，占20%。我们总结其延误手术的原因，探讨早期诊断及治疗的可能途径。

　　一. 临床资料

　　(一)一般资料

　　本组为伤后24小时才接受手术治疗的23例胃肠道损伤患者，平均年龄31.8岁，男性21例，女性2例。腹部闭合性损伤21例，开放性损伤2例。损伤原因依次为车祸、高空坠落、钝物撞击、锐器刺伤、电击。损伤部位为胃2例，十二指肠3例(其中合并小肠损伤2例)，小肠14例，结肠2例(其中合并小肠损伤1例)，直肠2例。23例中合并胃肠道外损伤8例，其中合并胸腹联合伤者6例。全部为不同程度的胃肠破裂穿孔。平均住院时间26.4天。手术方法为穿孔修补、胃肠切除吻合、结肠穿孔修补加造瘘。23例中治愈19例，死亡2例(均为十二指肠损伤者)，病情恶化自动出院2例。

　　(二)延误手术原因

　　1.合并其它部位损伤　胃肠道损伤同时合并其他部位的损伤，掩盖了胃肠道损伤的症状及体征，延误了诊断及治疗。本组有8例合并胃肠道外损伤，其中有胸腹联合伤、骨折、截瘫及颅脑损伤等。多处复合伤使患者临床表现复杂化，有时医生亦满足于得出1、2个诊断而忽略了全面系统地检查，因此遗漏了胃肠道损伤的诊断，往往在出现其他病变后或处理过程中才发现胃肠道损伤，因而在一定程度上延误了胃肠道损伤的诊断及治疗。

　　2.临床表现不典型　胃肠道损伤后临床表现不典型，症状出现较迟或症状轻微。本组23例胃肠道损伤均为胃肠道穿孔，但就诊时发现腹膜炎体征仅5例，占22%；膈下游离气体2例，占9%；腹腔穿刺抽出血液或胃肠液体2例，占9%。本组6例患者伤后分别表现为腹胀、腰痛、高热、麻痹性肠梗阻等，增加了诊断的难度。本组另有7例患者伤后无明显症状，直至24小时或更长时间后才出现胃肠道损伤症状，就诊时已伤后较长时间，故而诊断及治疗必然较迟。本组还有2例患者伤后症状轻微，所以不急于就诊，但就诊时发现腹膜炎已相当严重。

　　3.伤后神志不清　患者受伤后由于伤势严重，神志不清，不能准确表达胃肠道损伤的症状及体征。本组有5例患者伤后昏迷或休克，意识模糊，表达不清，检查不能合作，故而不能及时发现胃肠道损伤。这些患者在全身情况好转，意识清醒后才表现出胃肠道损伤的征象。

　　4. 体表损伤与内脏损伤部位不一致　本组2例患者由于受钝物撞击部位不在腹部，且腹部症状不突出，因而忽略了对腹部的仔细检查及胃肠道损伤相关的辅助检查，所以延误了胃肠道损伤的诊治。

　　5. 体表损伤轻而内脏损伤重　本组2例患者腹部锐器伤后腹壁伤口小，出血少，疼痛轻，因而仅作简单处理。但随后腹痛反而加重，且向他处扩散，此时医生才意识到腹腔内脏器的损伤，手术探查发现胃肠道损伤。

　　6. 伤后手术探查遗漏胃肠道损伤　本组中2例十二指肠合并小肠损伤，在基层医院行剖腹探查作了小肠穿孔修补，却没发现十二指肠破裂。由于十二指肠破裂口在腹膜外，术者亦仅满足于找到小肠穿孔，未发现受损的十二指肠。术后病情不但不好转反而加重，转入我院后再次手术探查才找到十二指肠破口，已延误了治疗。

　　7. 多次转运而延误治疗　本组中2例患者伤后腹部症状较为典型，但由于患者伤后先到卫生所就诊，后转到另一卫生院，最后才转入我院手术治疗，耽误了手术的最好时机，增加了患者的痛苦。

　　8.医源性损伤　由于损伤的原因较为隐蔽，医生和患者均未觉察。本组1例患者产后56天刮宫，随后一直腹痛、高热、阴道流血，医患双方均误以为是妇科病导致的症状，而没想到肠道损伤的可能性。直到刮宫后第8天出现下腹部明显腹膜炎体征，行剖腹探查才发现子宫及回肠穿孔。

　　二. 讨　论

　　胃肠道大部分为腹膜内位器官，损伤时大多有腹膜炎的表现，诊断相对容易。但由于前面所述及的各种原因，导致延误诊断及治疗者并不少见，应引起高度重视^［1，2］。本组近10年来胃肠道损伤后24小时以上才得到手术治疗者占同期胃肠道损伤总数的20%，说明应加强早期诊断及早期治疗。根据本组的经验教训，胃肠道损伤临床表现不典型者在诊断时要特别注意下列几点：(1)病史了解要全面，特别要注意一些较隐蔽的损伤原因，如胸部损伤可能伤及上腹脏器，上腹受撞击要考虑十二指肠损伤特别是腹膜外部分的损伤，内镜检查及妇科盆腔内操作均有可能伤及胃肠道；(2)复合伤时要避免满足于已知的体表或腹部以外的损伤，应全面体检以发现腹内脏器损伤的线索；(3)怀疑胃肠道损伤而证据不足，应作胸腹X线检查，必要时行腹腔穿刺等检查，以便尽快诊断；(4)有胃肠道损伤可能而临床表现轻微者，应严密观察，随着病程的进展大多会逐渐出现腹膜刺激征，必要时反复做胸腹透视或腹穿检查；(5)术中探查避免漏诊胃肠道损伤，部分十二指肠及结肠、直肠腹膜外损伤，不引起腹膜炎，探查不可遗漏。

　　胃肠道损伤后手术时间与预后密切相关，罗云生报告^［3］48例十二指肠损伤，46例伤后12小时内手术，死亡3例，其中2例死于肺部并发症，而伤后24小时后才手术的2例均死亡。本组3例十二指肠损伤24小时后才手术者死亡2例，病情恶化自动出院1例，而同期内另3例十二指肠损伤于12小时内手术均治愈。由此说明胃肠道损伤的预后除损伤严重程度外，与手术时间迟早有密切关系。

　　参考文献

　　1　Kemmeter PR, Senagore AJ, Smith D.Dilemmas in the diagnosis of blunt enteric trauma.Am Surg 1998;64:750-754.

　　2　姚榛祥.结直肠损伤的处理.腹部外科1998；11：52-54.

　　3　罗云生，于继荣.十二指肠损伤48例诊治的分析.重庆医学1997；26：324，366.

(收稿：1999-05-21　　修回：1999-09-15)