胃切除术后近期出血12例治疗分析

　　苏州医学院学报2000年第20卷第12期

范鹤鸣

　　关键词：胃切除术；出血；治疗学

　　胃切除术后近期出血的病死率高达13%～25%^［1］，应引起重视。我院20年来发生12例，占同期胃切除术的0.4%，现报告如下。

　　1　临床资料

　　男10例，女2例。年龄12～76岁，平均48岁。原发病：胃溃疡7例，十二指肠球部溃疡4例，胃癌1例。术式：胃大部切除B-I式3例，胃大部切除B-Ⅱ式8例，胃癌根治术1例。出血原因：吻合口粘膜下出血8例，小弯粘膜下出血2例，吻合口残胃弥漫性渗血2例。结果：治愈11例，死亡1例(胃癌全身衰竭伴失血性休克)。

　　2　讨论

　　2.1　出血的预防

　　2.1.1　术中仔细探查　在拟行胃切除前，不能满足于已明确的诊断，更不能满足于一处确定的或可能的病变而匆忙决定胃切除术，需在术中仔细探查胃、十二指肠直至空肠上端，如仍未找到病灶，可切开胃前壁进入胃内探查，可发现胃内小溃疡、早期癌变等。对盲目行胃大部切除术要持慎重态度。本组2例为残留溃疡病灶，其中1例为复合小溃疡，另1例为贲门下高位溃疡未能发现。

　　2.1.2　正确评判其它脏器的状况　对其它重要脏器功能的正确评判可减少术后并发症的出现。本组有2例分别为急性甲型黄疸肝炎3个月、肝功能复查正常及慢性迁延性肝炎活动期，而且均为择期手术，结果术后因凝血机制不良导致残胃壁弥漫性粘膜渗血伴有吻合口渗血，应引以为戒。

　　2.1.3　正确细致的操作　本组大部分患者术后出血是因为操作不当而引起。一是针距过宽或一次性切开太多，造成吻合口粘膜下血管回缩，吻合时肠钳钳夹胃肠壁血运阻断。二是前壁内翻缝合时如有遗漏出血流至胃内或肠腔不容易发现。所以我们认为，吻合前应常规作吻合胃、肠壁粘膜下血管缝扎止血，这样可大大减少术后吻合口出血的可能性；吻合时一次性切开不要超过0.8cm，可避免粘膜下血管回缩；关闭小弯侧或吻合口针距以0.5cm为佳，不宜过密；缝合时拉紧缝线，不漏缝粘膜，缝线结扎松紧合适，不致勒破粘膜出血；关腹前检查胃管引流液情况，以及时发现可能存在的出血情况。

　　2.2　出血的诊治

　　2.2.1　早期诊断　胃切除术后第1天，一般均有少量淡血性液体渗出，其量不超过200ml，且逐渐减少。当患者胃管内出现持续性红色血液，并有增多趋势即应考虑有术后出血的可能。此时应及时分析出血原因，作出早期诊断，对治疗有很大帮助。如手术当日出血，均应考虑到操作不当、病灶残留或因凝血功能不良所引起。术后1周左右出现出血，应考虑到有吻合口结扎线脱落、急性溃疡、急性胃粘膜病变等，大部分患者经急诊胃镜检查能确诊。

　　2.2.2　保守治疗　术后早期出血一般都先保守治疗，而且相当一部份患者可经保守治疗治愈。我们的做法是：严密观察生命体征的变化，及时了解呕血、便血量，迅速输血、止血、扩容，胃内注入冰生理盐水200ml加去甲肾上腺素12mg，间隔4h1次，连续3次后视胃内出血情况逐渐延长间隔时间。此法有利于胃粘膜血管收缩，减少胃区血流量。但因去甲肾上腺素易引起胃粘膜缺血坏死，继发性加重出血，故一旦出血情况好转，即减量或停止使用。有报道使用内镜在出血部位注射硬化剂或喷射止血药物，效果满意^［2］。

　　2.2.3　手术治疗　患者如经积极保守治疗无效，呕血、便血量多，输血1000ml以上，生命体征仍不稳定，即应考虑立即手术。如为吻合口或小弯侧出血，在残胃上纵形切开，寻找出血点，缝扎止血。如为十二指肠旷置溃疡面出血，可切开十二指肠前壁止血。如为吻合口急性溃疡出血，或残胃内残留溃疡等出血，一般应切除溃疡，重建胃肠吻合等相应术式。

　　范鹤鸣（张家港市乐余中心卫生院，江苏张家港，215621）

　　参考文献

　　1，张一楚.胃切除术后近期上消化道大出血.中国实用外科杂志，1994，14(2)∶75