有关幽门螺杆菌的专家共识意见

　　编者按　中华医学会第六次全国消化病学术会议于1999年10月8日在西安召开。有关幽门螺杆菌（Hp）的研究仍是本次会议的热点之一。在本次会议上，全国Hp科研协作组发布了在海南Hp专家共识会（1999年4月）基础上达成的共识意见。据悉，此共识意见仍在进一步修订之中。本期摘要刊登共识意见中关于Hp的诊断与治疗部分。

Hp感染的诊断

　　（一）Hp感染的科研诊断标准

　　1.Hp培养阳性（需经细菌学鉴定）

　　2.下列四项中任三项阳性者，则诊断Hp阳性；

　　①Hp形态学（涂片或组织学染色）

　　②尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验-RUT、或¹³C或¹⁴C尿素呼气试验-UBT、或¹⁵N尿氨排泄试验）

　　③免疫学检测（血清学ELISA、或免疫印迹试验、或口腔及胃液SIgA检测等）

　　④基因检测（特异PCR、或原位PCR、或原位杂交）

　　（二）Hp的临床诊断标准

　　下列二项中任一项阳性者，则诊断Hp阳性：

　　①Hp形态学（涂片或组织学染色）

　　②尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验-RUT、或¹³C或¹⁴C尿素呼气试验-UBT、或¹⁵N尿氨排泄试验）

　　（三）Hp的根除标准

　　抗Hp治疗停药后至少4周后复查

　　①Hp形态学（涂片或组织学染色）

　　②尿素酶信赖性试验（快速尿素酶试验-RUT、或¹³C或¹⁴C尿素呼气试验-UBT、或¹⁵N尿氨排泄试验）

　　任一项阳性者，则诊断Hp阳性。

　　（四）Hp的流行病学诊断标准：

　　1.医院流行病学调查：

　　①Hp形态学（涂片或组织学染色）

　　②尿素酶依赖性试验（-RUT、或¹³C或¹⁴C尿素呼气试验-UBT、或¹⁵N尿氨排泄试验）

　　③抗体检测（Hp全菌抗原、CagA、VacA、免疫印迹、SIgA）

　　2.现场/人群流行病学调查：

　　①¹³C或¹⁴C-UBT或¹⁵N尿氨排泄试验

　　②血清抗体检测（选用Hp全菌抗原、CagA、VacA等）

　　以上任一项阳性者，则Hp阳性，否则为阴性。

　　（五）Hp阴性标准

　　近4周内未服用抗Hp药物者，抽选项目检测阴性，即为阴性：

　　①Hp形态学-胃窦、体、底活检形态学检测均阴性

　　②¹³C或¹⁴C-UBT或¹⁵N尿氨排泄试验阴性

　　③Hp全菌抗原血清学检测阴性

　　④敏感特异的PCR检测阴性

　　⑤免疫组化阴性（可除外形态变异的Hp）

　　（六）需要说明的问题

　　①有学者认为应该与国际标准接轨以便交流，是否需要建立我国特色的准确实用的Hp诊断标准值得进一步讨论。

　　②有人认为粘膜涂片法不准确，理由是“Hp定植胃窦粘膜，而粘膜表面的粘液涂片与污染难以鉴别，故涂片是否可靠？”我们认为，所谓污染的过路Hp是非常少的，即使有也多是以球形体的方式存在。Hp主要定植于胃粘膜的粘膜层，进而侵入胃小凹及腺腔，粘液中有Hp即提示已感染Hp，就像组织学检查不需要找到Hp侵入胃小凹或腺腔才能诊断Hp感染一样。由于涂片接触的粘膜面大（相对于切片的5μm），阳性率也相当高。

　　③Hp在胃内分布不均匀，以近幽门的胃窦最多，极少有只分布于胃体或胃底者，胃内多点取材一般是不需要的。由于这种分布上的不均匀性，UBT的阳性率可优于RUT。

　　④检测前2周内服用过抗生素、铋剂和质子泵抑制剂等会影响检测结果。治疗后Hp可能未完全清除，近期一般检测方法Hp通常阴性，但1个月后复查有一定比例的“复发”，停药后1个月阴性者则“复发”极少，国际上公认停药1个月后Hp阴性作为根除（完全清除）的标准。

　　⑤¹⁵N-尿氨测定可能是较有前途的检测方法，但目前开展尚很少，建议给予关注。

　　⑥所用试剂和检测方法等均应规范化、标准化。

Hp感染的治疗

　　Hp的治疗首先需确定根除治疗的适应症，如果确定需要实施根除Hp时，应选择根除率高的的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。

　　（一）哪些病人应接受治疗？（见附表）

　　（二）推荐的治疗方案

　　1.PPI+两种抗生素

　　①PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+阿莫西林1.0g bid×1W

　　②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g bid×1W

　　③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×1W

　　2.含铋剂的低剂量三联疗法

　　①铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g bid×2W

　　②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g bid×2W

　　③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×2W

　　*如甲硝唑耐药，可用呋喃唑酮代替，剂量为0.1g bid×1W

　　3.四联疗法（当三联疗法失败时则用四联疗法）

　　PPI标准剂量+含铋三联（同上）bid×1W

　　（三）如何选择治疗方案

　　1.方案因病种稍异：

　　①消化性溃疡：PPI+两种抗生素

　　②功能性消化不良（有危险因素者）：铋剂（或粘膜保护剂）+两种抗生素

　　2.以疗效为主：

　　抗生素选用克拉霉素，可使Hp根除率提高10%～20%。

　　3.考虑经济问题，照顾疗效：

　　H₂受体拮抗剂（H₂RA）或铋剂+两种抗生素（选价格较低者）

　　4.与抗酸剂合用可以提高病人依从性

　　（四）如何避免耐药菌株的产生

　　1.严格掌握Hp根除的适应症

　　2.选用根除率高的方案

　　3.短疗程

　　4.根除失败者，如有条件可在用药前先作药敏试验，避免用对Hp耐药的抗生素

　　（五）今后Hp治疗研究方向

　　1.开展更多的设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床试验，寻找理想的治疗方案。

　　2.作耐药菌株的流行病学的调查，研究Hp菌株的耐药机制，为Hp的防治提供可靠的的理论依据。

　　3.研制Hp疫苗，阻断Hp感染的流行。

附表：

1999.11.25