急性缺血性脑中风早期局部动脉内溶栓的初步报告

脑与神经疾病杂志 2000年第4期第8卷 论著及经验交流

作者：萧绍文　张超元　杨雷霆　冯大勤　梁裕盛　黄祜鸿

单位：萧绍文(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)；张超元(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)；杨雷霆(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)；冯大勤(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)；梁裕盛(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)；黄祜鸿(广西医科大学第一附属医院神经外科　530021)

关键词：急性缺血性脑中风；尿激酶；溶栓

　　摘　要　目的：评价早期超选择局部动脉内溶栓在急性缺血性脑中风治疗中的应用。方法：5例急性缺血性脑中风患者，采用局部动脉内灌注尿激酶(UK)溶栓，所有病例均在发病10小时内开始治疗。结果：3例闭塞MCA获得完全再通，1例闭塞ACA部分再通，1例闭塞MCA无效。结论：早期局部动脉内溶栓可能是治疗急性缺血性脑中风的有效方法。

　　急性缺血性中风较为常见，目前局部动脉内溶栓治疗日益受到重视^［1，3］。我们用尿激酶(UK)早期局部动脉内溶栓治疗急性缺血性中风5例患者，效果满意，现报道如下。

　　资 料 和 方 法

　　1.一般资料：男4例，女1例。年龄56～67岁，平均60岁。详细情况见附表。所有病例术前头颅CT排除颅内出血，急诊脑血管造影证实脑血管闭塞。发病至治疗时间3.5～10小时，平均6.5小时。

　　2.治疗方法：Tracker微导管借助微金属导丝，其尖端尽可能接近血栓或进入血栓内，微导丝可在血栓内来回抽动，以增加机械捣碎血栓作用。尿激酶灌注量：每次10万～30万，盐水15ml～20ml稀释后，经微导管10～15分钟注完，可反复数次，总量不超过100万。术中监测出血时间、 凝血活酶时间(PTT)。

附表　5例患者临床资料治疗方法及结果

　　典　型　病　例

　　例1，男，56岁。因反复发作性面歪、 手麻1天，左身偏瘫3h入院。查体：神清，语不流利。左面瘫，左上肢肌力0级，左下肢1级，左身感觉部分缺失。术前中风评分^［2］：15分。头颅CT扫描除外出血后，DSA下脑血管造影证实为右大脑中动脉M1段完全闭塞(RMCAO)。溶栓治疗：静脉点滴20%甘露醇及地塞米松，以减轻脑水肿。全身肝素化下，股动脉穿刺经引导管置入Tracker微导管，在X线荧光屏监视下，导管尖端接近血栓，继续推进微导丝，将微导管引入血栓内。采用局部高浓度尿激酶喷射溶栓法：即30万尿激酶用20ml盐水稀释后，经微导管15分钟注射完，血管造影未通，重复上过程，本例经三次注射后(总量90万)，大脑中动脉完全再通。整个溶栓过程中，监测出血时间、 凝血活酶时间(PTT)。术后2周，左上肢肌力4级，左下肢肌力5级。

　　例2，男，59岁。发现左身活动不灵3h入院。查体：神清，语利。左面瘫。左上肢肌力0级，左下肢2级。术前中风评分：12分。头颅CT扫描除外出血后，DSA下脑血管造影证实为右大脑中动脉M1段完全闭塞(RMCAO)。溶栓治疗：静脉点滴20%甘露醇及地塞米松。全身肝素化下，股动脉穿刺经引导管置入Tracker微导管，在X线荧光屏监视下，导管尖端进入MCA血栓内，在溶栓间歇反复抽动微导管以增加机械力捣碎血栓以增强溶栓效果。30万尿激酶用20ml盐水稀释后，经微导管15分钟注射完后，造影证实，闭塞MCA大部分开通。追加10万尿激酶用10ml盐水稀释10分钟注完后，闭塞MCA完全开通。术后2周，左上肢肌力1级，左下肢肌力4级。

　　例3，男，61岁。发现神志不清，右侧肢体偏瘫，失语6h入院。查体：嗜睡，表情淡漠。失语。右侧肢体肌力0级。既往史：患多年高血压及2次TIA病史。急诊头颅CT除外颅内出血后，DSA造影证实为左MCA起始部闭塞(LMCAO)。溶栓治疗：静脉点滴20%甘露醇及地塞米松。全身肝素化下，股动脉穿刺经引导管置入Tracker微导管，在X线荧光屏监视下，导管尖端进入M1段血栓内，30万尿激酶用20ml盐水稀释后，经微导管15分钟注射完。造影见：血栓开始松动，造影剂沿血栓与M1壁上行0.5cm，微导丝配合微导管在血栓内来回抽动。20万尿激酶用15ml盐水稀释10分钟注完，造影见闭塞M1部分开通。继续用20万尿激酶用15ml盐水稀释10分钟注完后，造影证实闭塞MCA完全开通。溶栓过程中，严密监测凝血活酶活时间(PTT)。术后2周，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。

　　讨　　论

　　急性缺血性脑中风是威胁人类生命三大死因之一，约1/3病人死亡； 另1/3病人终身残废，传统的内科保守治疗效果不能令人满意^［3］。

　　近年来，由于介入微导管技术的发展使局部动脉内溶栓治疗缺血性脑中风成为可能，但这一技术仍在探索之中。国外已有多宗报道证实局部动脉内溶栓后脑血管再通率达50%～90%^［4～5］。国内胡国汉等^［6］报告局部动脉内灌注t-PA溶栓结合血管成形术治疗急性大脑中动脉闭塞7例，均获得闭塞动脉完全再通。

　　本组5例，以尿激酶(UK)为溶栓剂，采用搏动性喷射药物机械性溶栓法(pulse spray pharmaco-mechanical thrombolysis,PST)^［7］，3例闭塞血管获完全再通，1例部分再通。该方法的优点是：(1)喷射药物在血栓内，而不是在血栓旁； (2)使用高浓度的UK局部喷射； (3)血凝块浸解在溶栓药物液体中； (4)利用微导管及导丝配合在血栓内反复抽动机械力捣碎血栓以增强溶栓效果。

　　UK是一种胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，直接激活纤溶酶原起到纤维蛋白溶解作用，同时抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ从而抑制凝血过程发生。易获得，疗效确切，临床上广泛使用。UK的半衰期较短，约16分钟，短期内可反复使用。多数作者主张脑动脉局部溶栓最大剂量不宜超过100万单位，灌注时间不超过2小时^［8］。本组UK最大使用剂量为90万，由于局部高浓度，短期内使用，并密切监测部分凝血酶时间(PTT)，要求PTT值为正常2～3倍，即不超过100秒。因而对全身凝血机制影响较小，无颅内出血及全身出血倾向并发症发生。

　　溶栓时间目前主张：颈动脉系统在6h内施行，椎基系统可放宽至12h^［3］。本组1例LMCAO溶栓无效，可能与栓塞时间长有关(10h)。3例闭塞动脉完全再开通均在7h内接受治疗。Maiza等^［9］报告100例颈内动脉系统急性栓塞病例局部动脉内tPA溶栓治疗，发现溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关。当血栓未累及豆纹动脉时，溶栓后取得良好疗效为85%，而豆纹动脉闭塞者，溶栓后良好疗效为45%。本组2例，尽管溶栓后见MCA完全开通，肌力未能完全恢复，溶栓一周后MRI提示基底节间隙状低密度存在，可能与细小豆纹动脉闭塞有关。我们认为成功的局部动脉溶栓与下列因素密切相关(1)早期治疗，最好在发病6h内溶栓。(2)局部高浓度有效溶栓剂使血凝块浸解在其中。(3)微导管及导丝的机械力捣碎血栓作用。(4)实验室监测手段对减少出血性并发症至关重要。

　　参考文献

　　1，Zeumer H:Fibrinolysis in cerebrovascular diseases of the central nervous system.In:Vinuela F:Interventional neuroradiology.New York,Raven press,1992;141～151.

　　2，Brott T,Davis JN:Neurology stroke scale.Stroke.1989;20∶864～870.

　　3，Spellman JP:Hyperacute Intra-arterial thrombolysis for stroke.In:Taveras JM:Neuroradiology ed 3.New York,Williams and Wilkins.1996;1134～1145.

　　4，Zoppo G:Neurologia.1995;10∶37～43.

　　5，Dewitte T,Cross G,Chestopher J,et al:AJNR 1997,18∶1221～1224.

　　6，胡国汉，张光霁，朱诚，等.局部动脉内溶栓结合经皮腔内血管成形术治疗急性大脑中动脉闭塞.中华神经外科杂志，1998；4∶206～208

　　7，Vanbreda A,Katzen BT:Semin intervent radiol.1985;2∶254～356.

　　8，萧绍文，梁承钢.微导管脑动脉溶栓治疗急性缺血性脑中风.脑与神经杂志.1998；6∶378～380.

　　9，Maiza D,Theron J,Mertel B,et al.J Mal Vasc.1996;21∶83～89.

收稿日期：2000-03-15