顽固性便秘的外科治疗

中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 专家论谈

作者：张胜本　黄显凯

单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所(重庆　400042)

　　便秘包括排出困难和便次减少两类症状，前者为出口梗阻性便秘，后者为慢传输性便秘。通常患者都到内科治疗，以药物治疗症状不能缓解或停药后症状又复发且超过3个月至半年以上者为顽固性便秘，又称为功能性便秘或习惯性便秘。由于检查方法的进步，对各类便秘发生的变化与机理有了进一步的认识，所谓“功能性”者都有一定器质性变化，因而治疗方法有了改变，必要时需手术予以处理，而错误的用药反而会使病变加重，造成严重后果。便秘常用的检查方法有：①排粪造影；②排粪造影与盆腔造影相结合；③结肠传输试验；④直肠肛门压力测定；⑤肛门及盆底肌电图测定；⑥气囊排出试验等，前3者为主要检查方法。

　　1　出口梗阻性便秘(outlet obstructive constipation)

　　1.1　原因

　　1.1.1　粪便水分的过度吸收　由此造成大便干燥而排出困难。

　　1.1.2　直肠肛门的变化造成排出困难　直肠内套叠又称内脱垂，造成狭窄或孤立性直肠溃疡综合征；直肠前膨出造成排便方向变化；内括约肌痉挛、超短型巨结肠、盆底痉挛、耻骨直肠肌综合征等都可造成大便排出困难。

　　1.1.3　肠道外原因　盆底脱垂合并器官移位，如子宫内脱垂及后倒，盆底疝含肠疝及子宫附件疝等都可压迫直肠而造成大便排出困难。

　　1.2　诊断

　　1.2.1　症状　如大便排出困难、有坠胀、腹部胀痛、排便费时、费力及便柱变细如小指、患者诉如挤牙膏状等。

　　1.2.2　肛门指诊　直肠无肿瘤，括约肌可松可紧，直肠粘膜松驰，瓣膜皱缩，有时如宫颈状，直肠前空虚可如囊状，或可触及直肠外子宫颈降低或宫体向后压迫直肠。

　　1.2.3　纤维结肠镜检查　全结肠无肿瘤或引起梗阻的癌变，但可见乙状结肠皱襞密集，直肠瓣明显内折叠，有时如宫颈状，直肠下端前壁有时可见出血小点和/或孤立或多个溃疡，甚至可发现息肉。

　　1.2.4　排粪造影　可以发现直肠内套叠、直肠前膨出、内括约肌痉挛、超短型巨结肠、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛等表现，有时可能几种同时出现。

　　对肠外压迫直肠的原因检查，如盆底脱垂的程度，直肠内套叠是属于直肠粘膜内套叠或全层直肠套叠，有无盆底疝，疝内容是肠道或子宫，有无子宫内脱垂或后倒等，则要靠排粪造影并结合盆腔造影予以明确。其它如直肠及肛管测压或盆底肌电图测定可作参考。

　　1.3　治疗

　　1.3.1　一般治疗①多饮水并进行适当的体力活动；②饮食调整如多进纤维素食物；③泻剂只能用容积性和润滑性泻剂，至于结肠刺激性泻剂只可偶尔使用，前两种对粪便干燥性便秘更有效；④肛提肌锻炼，应在膝胸位下进行，可复位直肠内脱垂并解除盆底疝及子宫对直肠的压迫而使症状暂时缓解，并可恢复盆底脱垂时的盆膈肌的松驰。

　　1.3.2　直肠内脱垂治疗①直肠粘膜内套叠：可行直肠粘膜下硬化剂注射；或行直肠粘膜纵行缝合术，重者可作Delorme手术；②全层直肠套叠：可行直肠周围注射；若伴有肠道外原因如严重盆底脱垂或盆底疝、肠疝、或子宫内脱垂及后倒或子宫及附件疝时，则应经腹手术。由于盆底脱垂可致盆腔内消化、生殖和泌尿3个系统的器官位置发生变化，故手术时应有全面的观念。手术内容包括直肠功能性悬吊、子宫内脱垂和后倒的纠正、盆底疝囊的缝合和盆底抬高、切除冗长的乙状结肠等；若伴膀胱脱垂及张力性尿失禁者则应同时处理，如尿道与膀胱的悬吊术。术后需继续加强肛提肌的锻炼。

　　孤立性直肠溃疡综合征为直肠内脱垂的粘膜嵌顿所引起，经上述治疗后可自行痊愈。

　　1.3.3　直肠前膨出的治疗　由于多数与直肠内套叠并存，故以上述处理为主，必要时可经阴道后壁或直肠前壁作直肠阴道膈的修补。

　　1.3.4　盆底痉挛及耻骨直肠肌痉挛的治疗　因均为肌肉的异常收缩，故可在生物肌电图仪指导下作反馈治疗；少数已形成挛缩者可行耻骨直肠肌切开延长手术或闭孔内肌下缘游离与耻骨直肠肌缝合术等治疗。

　　1.3.5　内括约肌狭窄造成的出口梗阻　可行内括约肌切断手术治疗。

　　1.3.6　超短型巨结肠所致出口梗阻　小儿可在麻醉下行扩肛治疗，也可经直肠后行平滑肌纵行切除术，直肠神经节缺乏段较长者仍应行Duhamel手术。

　　2　慢传输性便秘(slow transit constipation)

　　2.1　原因

　　2.1.1　原发性　无明确原因，从小开始，很可能为在短型巨结肠基础上，长期以结肠刺激性泻剂治疗而造成，也可能与内分泌紊乱有关。

　　2.1.2　继发性　多数是因出口性便秘，由于医生和患者以刺激性泻剂治疗，由于此类药含蒽醌，刺激大肠粘膜产生强烈蠕动，其排便作用明显，但排便后仍有坠胀排便不尽感，因而继续用药，剂量也愈来愈大。该类药物的长期使用可引起肠肌间神经丛变性，致肠蠕动减少，从而发生传输减慢性便秘。

　　2.2　诊断

　　2.2.1　症状　为长期便次减少，可5～10天以上大便1次，无排便欲望，长期腹胀、纳差，依靠泻剂排便，且用量愈来愈大但无效，最后即使用药也完全不能排便。

　　2.2.2　结肠传输试验可发现80%的标志物在5天以上不能排出。

　　2.2.3　纤维结肠镜检查　无器质性病变发现，有时可见直肠瓣膜内折叠等直肠内套叠的表现及结肠黑变病。

　　2.2.4　排粪造影与盆底造影　两者结合可了解有无出口梗阻便秘的变化和盆底变化。

　　2.2.5　性激素测定。

　　2.3　治疗

　　2.3.1　一般治疗①停止应用刺激性泻剂，如含大黄、番泻叶制剂、酚酞、便塞停等药物，而改用容积性泻剂如金谷纤维王、通泰胶囊、硫酸镁等，必要时可改用灌肠排便；②多饮水，多吃纤维素性食物；③可试用双歧杆菌制剂，如米雅BM片、丽珠肠乐类药物及动力性药物普瑞博思等，以及中药补肾治疗；④若伴有出口梗阻性便秘时应作肛提肌锻炼。

　　2.3.2　手术治疗对结肠传输试验明显延长达5～10天以上、症状严重、药物无效且患者强烈要求手术治疗者可考虑手术治疗；但若为全消化道传输减慢则不能进行手术治疗。其手术方法是切除结肠传输缓慢的肠段，大多数要作全结肠切除，部分可作乙状结肠扩大切除，作回肠直肠吻合，以恢复肠道的传输功能。因绝大多数伴有直肠内套叠、子宫内脱垂及后倒、盆底脱垂等盆底变化，故应同时在手术时按出口梗阻性便秘手术要求作相应处理，术后短期可能有便次增加，经对症处理1个月内可恢复至每天大便1～3次。

　　我们经手术及动物实验证明，所切结肠均有肌间神经丛神经细胞及神经丝变化，如变性、减少、消失及间质细胞变化，这些变化都可由长期用刺激性泻剂如大黄、番泻叶及便塞停等药物引起。故今后临床不应以刺激性泻剂作为长期治疗便秘的药物，虽然其最初作用明显有效，但长期应用后果严重。此外，术后仍然应加强肛提肌的锻炼，多吃纤维素食物等。

(1998-10-22收稿)