负性情绪干预对冠心病心绞痛疗效及冠脉事件发生率的影响

中国行为医学科学 1999年第3期第8卷 论著

作者：张作记　王长谦　崔立谦　孙树印

单位：张作记　崔立谦（272013　山东省济宁医学院行为医学研究室）；王长谦（上海第二医科大学附属仁济医院心内科）；孙树印（山东省济宁市第一人民医院）

关键词：心绞痛；负性情绪；干预；冠脉事件

　　【摘要】　 目的　观察负性情绪干预对冠心病心绞痛治疗效果的作用及干预治疗3月内急性冠脉事件发生率的影响。方法　根据性别、年龄、病情相匹配的原则，将心绞痛患者分别入选药物组、干预组各45例。药物组给予常规药物治疗，干预组在药物治疗的基础上，应用负性情绪干预治疗。评价治疗2周时的临床疗效、心电图疗效及干预治疗3月内的急性冠脉事件发生率。结果　治疗2周后，干预组临床显效率、心电图显效率均显著高于药物组。3个月内急性冠脉事件发生率，干预组低于药物组，有显著差异。结论　负性情绪干预对冠心病心绞痛的治疗和急性冠脉事件的预防有重要作用。

Effects of correcting negative moods on the treatment efficacy of angina pectoris and morbidity of acute coronary events in patients with coronary heart disease

Zhang Zuoji,Wang Changqian,Cui Liqian.

　　Research office of Behavioral Medicine, Jining Medical College 272013

　　【Abstract】 Objectives To observe the effects of correcting negative moods on the treatment efficacy of angina pectoris and morbidity of acute coronary events during 3 month follow-up period.Methods According to the principle of matched sex, age and state of an illness, 90 patients with unstable angina pectoris were divided into drug group and intervening group. Patients in drug group were treated with conventional drugs. In addition to conventional drugs, patients' negative moods were rectified in intervening group. Curative effects in terms of Symptoms and Electrocardiogram were evaluated two weeks later and morbidity of acute coronary events were calculated 3 month later.Results Incidence of very efficient in terms of Symptoms and Electrocardiogram in intervening group was significantly higher than that in drug group. Morbidity of acute coronary events during 3 month follow-up period in intervening group was significantly lower than that in drug group.Conclusion Correcting negative moods is a very important method to treat angina pectoris and to prevent acute coronary events in patients with coronary heart disease.

　　【Key words】　Angina pectoris　Negative moods　Intervening　Aacute coronary events

　　负性情绪不仅加速冠心病（CHD）发生、发展的进程，影响治疗、康复和生活质量，而且是引发冠脉事件、导致猝死的重要危险因素。通过干预负性情绪，治疗、预防急性冠脉事件，临床医生尚缺乏足够的重视。本研究观察负性情绪干预对心绞痛的临床疗效和干预后3月内冠脉事件发生率的影响，了解负性情绪干预对冠脉事件的预防治疗作用。

　　对象与方法

　　一、研究对象：符合WHO冠心病心绞痛诊断标准^[1]的住院冠心病心绞痛患者，根据性别、年龄、病程、职业等相匹配的原则，分别入选药物治疗组（药物组）和药物治疗加负性情绪干预组（干预组）各45例。其中干预组男34例，女11例；年龄49～78岁，平均64.2±8.3岁；病程1个月～6年，平均1.92年；稳定型心绞痛19例，不稳定型26例。药物组男35例，女10例；年龄48～79岁，平均64.6±7.5岁；病程1个月～7年，平均2.10年；稳定型心绞痛20例，不稳定型25例。两组间性别、年龄、病程及病情方面无显著性差异(P＞0.05)。

　　二、治疗方法

　　1.药物组：常规治疗，即口服消心痛、肠溶阿斯匹林；静脉滴注极化液加硝酸甘油，不稳定型心绞痛患者加用肝素治疗，均14天为1个疗程。

　　2.干预组：药物治疗同药物组。负性情绪干预方案包括情绪疏导和一般干预两部分内容。（1）情绪疏导：①负性情绪与冠心病干预知识讲座每周1次，共2次（病人和病人家属参加），讲授冠心病与负性情绪干预的有关知识，讲授不良生活事件、负性情绪与心绞痛发生、发展、治疗的关系。强调正性情绪（心情开朗、情绪稳定）对疾病康复的重要性，学习正确应对不良生活事件的方式及改善负性情绪反应的心理应对知识和技巧（列举冠心病患者实例讲解或邀请已出院的冠心病病人参与讲授）。②病房负性情绪疏导治疗（每周1次，共2次）：针对患者的负性情绪反应特点进行干预(如采用支持、疏导、安慰、鼓励、放松练习等方法，缓解病人的焦虑、紧张、恐惧情绪反应；用乐观、轻松的语言引导、暗示病人自诉宣泄，减轻病人的心身反应；也可利用情绪性分析方法挖掘、纠正病人的某些错误认知)。（2）一般干预：干预内容在住院期间和出院后均需坚持。①CHD患者病前个性以情绪不稳定多见, 干预强调或协助病人亲属制定情感支持计划，重视、加强家庭和社会方面的亲情支持，家庭支持对负性情绪的缓冲起重要作用。②减少不良生活事件刺激，控制不良影响因素：让病人总结引起本人病情加重的因素，特别是精神、心理方面的因素，并注意避免其影响。③A型行为病人注意矫正“AIAI反应”： 恼火（Aggravation）、激动（Irritation）、发怒（Anger）、和急躁（Impatience）的AIAI情绪反应是A型行为患者的突出特点，易带来病人严重的心身反应，亦是引发负性情绪反应的内在因素。干预意识应贯穿于临床治疗、护理、生活指导的全部过程中，在干预过程中，根据A型行为CHD患者不同病期、不同阶段出现的心理反应特点，采取针对的干预措施^[2]。④注意改善睡眠质量：睡眠质量差可加重病人的负性情绪反应，成为促发冠脉事件的危险因素。干预方法以矫正不良的睡眠错误认知、心理和矫正不良的睡眠模式为目的。通过睡眠习惯学习理论、睡眠生理学和心理学知识的教育，以及不良睡眠习惯矫正方法和技巧的学习按排，让患者学会应付和处理睡眠问题的能力。⑤适当的生活按排：根据病人病情、年龄、爱好等情况，按排适宜的健身、娱乐内容的生活作业，并要求每天坚持。⑥对病人、病人家属等强调治疗信心、医患配合、患者主动参与的治疗方式对疾病康复的重要意义，强调正性情绪对本病治疗的作用。

　　三、疗效评价

　　1.临床疗效评价：分为三级，即显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少50%～80%；无效：上述减少不到50%或加重。

　　2.心电图评价：分为三级，即显效：心电图恢复正常；有效：缺血性ST段下降治疗后回升1.5mm以上，但未恢复至正常，或主要导联倒置T波变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立；无效：与治疗前基本相同或加重。

　　3.干预后3月内冠脉事件发生率：统计两组自入院治疗2周后至随访期3个月内的冠脉事件发生率（冠脉事件包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、猝死）。

　　结果

　　一、临床疗效比较见表1，两组显效率比较，干预组优于药物组（P＜0.05）。 干预组未出现病情加重病例，药物治疗组2例常规药物治疗12天症状无明显改变。

表1　两组临床疗效比较

注：与药物组比较，*P＜0.05。

　　二、心电图疗效比较见表2，显效率比较，干预组优于药物组（P＜0.05）。

表2　心电图疗效比较

注：与药物组比较，*P＜0.05。

　　三、两组患者心绞痛发作被控制时间　心绞痛(反复发作症状被控制所需时间：干预组组为3～11天，平均6.5天；药物组为5～13天，平均8.7天，干预组心绞痛发作被控制所需时间较药物组短(P＜0.05)。

　　四、干预后3个月内冠脉事件的发生率：3个月药物组失访7例，新发不稳定性心绞痛7例，急性心肌梗塞1例；干预组失访3例，新发不稳定性心绞痛2例。两组冠脉事件的发生率比较有显著差异（见表3）。

表3　干预3月后冠脉事件发率的比较

注：与药物组组比较，*P＜0.05。

　　讨论

　　一、负性情绪与CHD患者冠脉事件：在CHD发展过程中，极易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪，是影响治疗、康复和促发冠脉事件的重要因素。有研究应用焦虑自评量表和抑郁自评量表对CHD患者进行情绪障碍调查,显示52%的患者有明显焦虑,80%以上的患者有不同程度抑郁^[3]。应用艾森克个性问卷（EPQ）对CHD患者进行心理测量分析,情绪不稳定性和焦虑情绪明显增高^[4]。美国对无心血管疾病教授随访研究表明，致命性冠脉事件发生的危险度随焦虑水平的提高而增加，有明显焦虑情绪病例发生致命性冠脉事件的危险度显著增高^[5]。不同情绪下的自主生理反应是不同的，负性情绪下心率和其它生理指标呈现显著的改变，正性情绪则无相应的变化^[6]。抑郁、焦虑、紧张、恐惧等长期负性情绪，通过中枢神经内分泌系统影响机体的生理、心理健康。长期的情绪应激可导致垂体～肾上腺皮质系统兴奋，加速动脉硬化、粥样斑块内在损伤的进程，增进或诱发触发因素的形成。过量的去甲肾上腺素，可致血小板反复被激活，释放多种促凝物质及强烈血管收缩物质，形成血栓或导致冠状动脉痉挛，成为CHD冠脉事件的重要促发因素。临床观察有迹象表明消除情绪应激和松弛行为治疗可有效地矫治情绪性早搏。有研究心理学干预可使CHD患者血浆肾上腺素及去甲肾上腺素显著下降,临床症状及心电图ST-T显著好转^[7]。内科常规治疗的同时,应用支持性心理治疗对不恰当认知进行纠正,结果表明心理干预能有效地稳定病人情绪,消除焦虑、抑郁、敌对性症状,也改善了躯体症状,能有效的预防冠脉事件的发生^[8] 。本课题负性情绪干预对心绞痛疗效的观察表明，临床疗效、心电图疗效均显著优于单纯药物治疗组。3个月内的冠脉事件发生率，干预组亦显著低于未干预的单纯药物组。同时发现，患者冠脉事件发病时，患者的求助的行为（包括警觉、描述、初步反应、最终行动）及对心脏病发作时有关症状的认识有明显差别，曾接受干预的病人，能较好地描述出自己心脏病发作前的很多症状，症状发作至寻求专业医疗帮助的时间短。表明干预中的知识教育能帮助患者认识心脏病发作症状，从而提前或加速有效治疗。

　　二、负性情绪干预方法、方案：实施负性情绪干预有利于冠心病的康复和QOL的提高，对预防冠脉事件有重要意义。干预负性情绪，预防冠脉事件，需要考虑的因素很多。其中包括了病人自身的躯体、心理问题、医疗服务技术问题及其与社会、家庭有关的影响因素等。心绞痛病人，无论是稳定性还是不稳定性，病人均伴有严重的焦虑或抑郁情绪。通常行之有效的焦虑情绪干预方法如心理咨询、生物反馈治疗、松弛疗法、音乐疗法、运动疗法等均可考虑采用。上述措施能即时减轻病人的焦虑情绪反应，心率、呼吸、血压均可得以良性调节，警觉水平降低，利于减轻病人的负性情绪反应，从而提高临床治疗的效果。本课题所采取的干预方案，同时包括了一般性的健康生活按排，干预计划的实施，帮助病人学会了应对不良生活事件、干预负性情绪的方法和技巧，协助病人建立了良好的家庭支持和健康的生活方式 ^[9]。 “病人自身参与、自身实施的简便行为操作措施”，既增加了病人健康生活方式的内容，对于病人，又有提醒、促进、强化其他心理行为干预方案实施的作用。本研究通过矫正患者不良认知、应付方式，学习有关知识，使患者重视调整自己的情绪及应对方式，树立了治疗信心。各种有益的娱乐、良好的环境调整和社会生活安排，均具有明显的心理治疗作用，对促进康复、预防冠脉事件具有重要意义。

　　*　山东省卫生厅科研课题

　　参考文献

　　1　国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组1979年报告.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华心血管病杂志，1981，9(1)∶75～76.

　　2　张作记，王长谦，崔立谦.冠心病患者生活质量的评价.影响因素及其干预.中国行为医学科学，1998,7（4）：309～311，314

　　3　陈建平,顾卫平,卢尔滨等.冠心病患者情绪障碍调查.中国心理卫生杂志，1997,11(3):143～144.

　　4　张文风,张培信,于海云.性格及情绪与冠心病关系的临床研究.康复与疗养杂志，1994,9(2):54～56.

　　5　Kwachi-I, Colditz-GA, Ascherio-A, et al. prospective Study of phobic axiety and risk of coronary heart disease in men. Circulation 1994，89(5):1992～1997.

　　6　徐景波,孟昭兰,王丽华.正负性情绪的自主生理反应实验研究.心理科学，1995,18(3):134～139.

　　7　梁振洲，王国富，刘旭，等.冠心病系统心理学干预治疗的临床研究.新乡医学院学报，1996，13(4): 354～357.

　　8　张亚哲，赵耕源，张书刚，等.心理干预在冠心病治疗中的作用.中国行为医学科学，1997，6(1): 39～41.

　　9　杨菊贤，蔡文玮，朱雅琴.健康行为的建立.中国行为医学科学1998,7,（4）312～314.

收稿日期：1999-05-19